Apakah Anda juga memiliki masalah kantung empedu? (Penyakit Kantung Empedu) Mari kita cari tahu lebih lanjut tentang hal ini!

Pernahkah Anda mengalami nyeri tajam di bagian kanan atas perut, khususnya di bawah tulang rusuk kanan? Atau apakah Anda merasa mual atau sakit perut setelah makan makanan berlemak? Ini bisa menjadi tanda-tanda masalah pada kantung empedu Anda. Jadi hari ini, mari kita bahas tentang penyakit kantung empedu.

Apa itu Penyakit Kandung Empedu?

Sederhananya, penyakit kandung empedu adalah kondisi apa pun yang memengaruhi kesehatan kandung empedu Anda. Tahukah Anda bahwa kandung empedu adalah organ kecil dalam sistem pencernaan kita? Bentuknya seperti kantung kecil. Fungsi utamanya adalah untuk menyimpan sebagian empedu yang diproduksi oleh hati kita dan kemudian, setelah kita makan, membantu mencerna makanan yang kita makan, dengan secara bertahap mengirimkan empedu tersebut ke usus kecil . Ini terjadi melalui sistem saluran empedu yang seperti pipa air.

Bayangkan saja, jika ada infeksi atau penyumbatan di kantung empedu atau saluran empedu yang terhubung dengannya, hal itu dapat memengaruhi kantung empedu. Karena kantung empedu terhubung ke banyak organ lain, seperti hati dan pankreas, melalui saluran empedu ini. Jadi, jika ada penyakit di kantung empedu, hal itu juga dapat memengaruhi organ lain.

Apa saja kondisi medis utama yang memengaruhi kantung empedu?

Ada beberapa kondisi medis yang dapat memengaruhi kantung empedu. Mari kita lihat yang utama.

1. Batu empedu (Batu empedu / Kolesistiasis)

Ini adalah kondisi kandung empedu yang paling umum . Namun, tidak semua orang memiliki masalah dengan batu empedu. Batu empedu terbentuk ketika zat-zat dalam empedu, terutama kolesterol, menumpuk di kandung empedu dan membentuk gumpalan kecil. Gumpalan ini dapat membesar seiring waktu. Beberapa orang mungkin tidak memiliki gejala apa pun dan bahkan mungkin tidak tahu bahwa mereka memiliki batu empedu. Namun, masalah mulai muncul ketika batu-batu ini menghalangi aliran empedu di kandung empedu atau saluran empedu.

Bayangkan seperti batu yang tersangkut di pipa air. Maka air tidak akan mengalir. Demikian pula, ketika kandung kemih tidak dapat bergerak, rasa sakit dan gejala lainnya mulai muncul.

2. Radang kantung empedu (Kolesitis)

Peradangan pada kantung empedu, atau kolesistitis, adalah gejala umum lain dari penyakit kantung empedu. Gejala ini juga dapat menyebabkan masalah lain. Kolesistitis dapat disebabkan oleh infeksi kantung empedu, batu empedu, disfungsi kantung empedu, atau, sangat jarang, kanker. Dalam kebanyakan kasus, penyebabnya adalah batu empedu yang menghalangi aliran empedu.Jika peradangan berlanjut dalam waktu lama, dapat terjadi jaringan parut pada jaringan kantung empedu, yang akhirnya menyebabkan kematian jaringan (gangren), dan bahkan mungkin perforasi kantung empedu.

3. Diskinesia bilier

Ini juga disebut `(Gangguan fungsi kandung empedu)`. `(Diskinesia bilier)` adalah masalah pada pergerakan kandung empedu, atau kemampuan untuk mendorong empedu keluar dan masuk ke saluran empedu. Lebih tepatnya, ini dapat disebabkan oleh beberapa masalah mekanis pada otot atau saraf kandung empedu. Ini mirip dengan apa yang terjadi ketika batu empedu tersangkut. Empedu tidak meninggalkan kandung empedu dan menumpuk, menyebabkan kandung empedu membengkak dan meradang seiring waktu.

4. Kematian jaringan kantung empedu (Gangren)

Gangren adalah komplikasi serius dari kolesistitis kronis. Ketika kantung empedu terus membengkak dan membesar, jaringan tersebut akhirnya rusak dan mulai mati. Jaringan yang mati ini lebih mungkin pecah. Jika dinding kantung empedu pecah, infeksi dapat menyebar ke bagian lain dari rongga perut, menyebabkan kondisi berbahaya yang disebut peritonitis . Itulah mengapa kita tidak boleh menganggap enteng kolesistitis.

5. Kanker kandung empedu

Kanker kandung empedu adalah penyakit langka namun serius . Gejala kanker kandung empedu seringkali tidak muncul sampai penyakit tersebut menyebar, sehingga dokter akan mengambil langkah-langkah untuk mengobatinya jika ada sedikit risiko terkena kanker kandung empedu. Sebagian besar polip di kandung empedu tidak berbahaya. Namun, jika Anda memiliki polip yang lebih besar di kandung empedu Anda, dokter Anda mungkin akan merekomendasikan untuk mengangkatnya sebagai tindakan pencegahan.

6. Penyakit saluran empedu (Kolangiopati)

`(Cholangiopathy)` mengacu pada penyakit apa pun yang terjadi pada saluran empedu. Biasanya dimulai dengan peradangan saluran empedu `(Cholangitis)`. Penyebabnya bisa berupa infeksi sementara, penyumbatan, atau penyakit autoimun seperti `(Primary biliary cholangitis)`. Jika peradangan saluran empedu berlanjut dalam waktu lama, saluran empedu dapat menjadi berbekas dan menyempit (Biliary stricture). Kemudian empedu tidak mengalir dengan benar, dan mulai menumpuk di kantung empedu dan hati.

Seberapa umumkah penyakit kandung empedu?

Batu empedu dikatakan memengaruhi sekitar 15% populasi. Namun, hanya 20% dari mereka yang memiliki batu empedu mengalami komplikasi atau gejala. Penyakit kandung empedu lainnya yang tidak terkait dengan batu empedu jauh lebih jarang terjadi.

Siapa yang lebih mungkin terkena penyakit kandung empedu? (Faktor risiko)

Jika Anda memiliki batu empedu, Anda lebih mungkin terkena penyakit kandung empedu. Mari kita lihat faktor risiko utamanya:

• Diet tinggi kolesterol:Sebagian besar batu empedu terbentuk dari kelebihan kolesterol yang menumpuk di kantung empedu. Oleh karena itu, orang yang sering mengonsumsi makanan tinggi minyak dan lemak memiliki risiko lebih tinggi.
• Kelebihan berat badan dan obesitas: Saat berat badan Anda bertambah, tubuh Anda memproduksi lebih banyak kolesterol, terutama jika indeks massa tubuh (BMI) Anda di atas 30.
• Di atas usia 60 tahun: Risiko terbentuknya batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini mungkin karena zat-zat tambahan memiliki lebih banyak waktu untuk menumpuk di dalam empedu seiring waktu.
• Sebagai seorang wanita: Wanita dua kali lebih mungkin mengembangkan batu empedu dibandingkan pria. Kelebihan estrogen dalam tubuh (terutama selama kehamilan) meningkatkan kadar kolesterol dan memperlambat pengosongan kantung empedu.
• Riwayat keluarga penyakit kandung empedu: Sekitar 25% kasus penyakit kandung empedu mungkin bersifat turun-temurun. Para ilmuwan telah mengidentifikasi sekitar 12 gen yang terlibat dalam hal ini.
• Berasal dari keturunan Indian Amerika atau Meksiko Amerika: Orang-orang dari kelompok etnis ini memiliki peluang 30% hingga 70% untuk mengembangkan batu empedu. Baik faktor diet maupun genetik dapat berkontribusi terhadap hal ini.
• Diabetes: Penderita diabetes dua hingga tiga kali lebih mungkin mengembangkan batu empedu. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan kadar asam lemak.
• Penyakit Crohn: Penderita penyakit Crohn dua kali lebih mungkin mengembangkan batu empedu karena kantung empedu mereka kurang mampu menyerap garam empedu, yang membantu melarutkan kolesterol.
• Sirosis hati: Ini adalah stadium akhir penyakit hati. Pada kondisi ini, aliran empedu dari hati ke kantung empedu melambat, dan empedu dapat menumpuk.
• Penyakit sel sabit: Kondisi ini menyebabkan bilirubin menumpuk di kantung empedu, yang menyebabkan terbentuknya batu empedu berpigmen, yang biasanya kurang terlihat.
• Nutrisi parenteral total: Bagi orang yang diberi nutrisi cair melalui pembuluh darah karena kondisi medis tertentu, ada risiko penumpukan empedu di kantung empedu akibat penurunan fungsi pencernaan.
• Beberapa obat penurun kolesterol: Meskipun obat-obatan ini menurunkan kolesterol darah, obat-obatan ini juga menyebabkan kolesterol menumpuk di kantung empedu.

Apa saja "5 F" dari penyakit kandung empedu?

"5 F" adalah cara singkat yang digunakan dokter untuk mengingat faktor risiko umum penyakit kandung empedu. Kelima F tersebut merupakan singkatan dari: Fair (berkulit cerah), Female (perempuan), Fat (obesitas), Fertile (perempuan usia subur), dan Forty (berusia empat puluh tahun).Meskipun hal ini berdasarkan statistik, saat ini terdapat kontroversi mengenainya. Karena ini seperti mengkotak-kotakkan seseorang ke dalam kategori tertentu. Jika dokter mencari penampilan dan gejala tertentu saat mendiagnosis penyakit kandung empedu, mereka mungkin melewatkan pasien yang tidak sesuai dengan kriteria tersebut, dan mereka mungkin melewatkan penyakit lain pada pasien yang sesuai dengan kriteria tersebut.

Namun, hal-hal yang disebutkan dalam "5 F" ini sebenarnya adalah faktor risiko umum.

• Anggapan "Adil" ini didasarkan pada fakta bahwa orang kulit putih lebih cenderung terkena penyakit batu empedu. Hal ini mungkin disebabkan oleh pengaruh genetik serta pola makan ala Barat.
• "Perempuan" berarti "perempuan" karena perempuan dua kali lebih mungkin terkena penyakit ini.
• "Gemuk" adalah istilah umum untuk orang yang mengonsumsi makanan tinggi kolesterol dan mungkin menderita diabetes.
• "Subur" karena wanita yang pernah atau sedang hamil memiliki pengaruh yang lebih besar terhadap hormon estrogen.
• "Empat puluh" berarti bahwa risiko meningkat seiring bertambahnya usia, jadi orang yang berusia di atas empat puluh tahun lebih mungkin mengembangkan kondisi ini.

Bagaimana penyakit kantung empedu memengaruhi tubuh Anda?

Ketika kantung empedu tidak dapat menjalankan fungsinya dengan baik, empedu mulai menumpuk di dalam darah alih-alih menuju usus kecil untuk membantu mencerna makanan. Karena empedu di usus kecil penting untuk mencerna lemak, Anda mungkin mengalami kesulitan mencerna makanan , terutama makanan berlemak. Selain itu, karena empedu membantu menghilangkan racun dari hati, ketika empedu menumpuk di dalam darah, Anda bisa jatuh sakit. Kantung empedu yang sakit juga dapat menyebabkan nyeri hebat .

Banyak penyakit kandung empedu dapat diobati dengan pembedahan. Batu empedu dapat diangkat, atau kandung empedu dapat diangkat. Ahli bedah menghubungkan saluran empedu langsung dari hati ke usus kecil, melewati kandung empedu. Dengan cara ini, Anda dapat terus mencerna makanan secara normal dan hidup sehat tanpa kandung empedu. Namun, kerusakan yang dapat ditimbulkan oleh penyakit kandung empedu pada bagian tubuh lain dapat memiliki efek jangka panjang jika tidak dikenali dan diobati sejak dini.

Apa saja kemungkinan komplikasi dari penyakit kandung empedu?

Penyakit kandung empedu dapat memengaruhi saluran empedu, hati, atau pankreas Anda.

1. Kolangitis

Penyakit kandung empedu dapat menyebabkan peradangan, infeksi, dan/atau penyumbatan saluran empedu (kolangitis). Hal ini terutama dapat terjadi jika batu empedu berpindah dari kandung empedu ke saluran empedu. Ketika satu hal terjadi, hal-hal lain akan menyusul. Seiring waktu, ini dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran empedu, penyempitan saluran, dan masalah jangka panjang dengan aliran empedu.

2. Sirosis hati

Jika empedu kembali ke hati karena masalah pada kantung empedu, saluran empedu, atau keduanya, hal itu dapat menyebabkan hati membengkak dan akhirnya membentuk jaringan parut. Ini disebut sirosis . Hal ini dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang pada fungsi hati. Sirosis juga dapat menyebabkan komplikasi pada organ lain.

3. Pankreatitis

Jika batu empedu bergerak dari kantung empedu menyusuri saluran empedu dan tersumbat di tempat awal saluran pankreas, hal itu dapat menyebabkan empedu kembali naik ke saluran pankreas dan pankreas. Ini adalah penyebab umum pankreatitis . Jika pankreatitis parah atau berkepanjangan, hal itu dapat menyebabkan kerusakan jangka panjang pada pankreas.

Apa saja gejala penyakit kantung empedu?

Gejala penyakit kandung empedu dapat dibagi menjadi beberapa kategori.

1. Sakit perut (Kolik empedu)

Ini adalah nyeri yang berasal dari dalam perut, (Kolik Bilier). Biasanya, ini adalah gejala pertama yang dirasakan jika ada masalah dengan kantung empedu. Namanya sendiri menunjukkan bahwa saluran empedu juga terlibat. Bahkan, keduanya berhubungan, baik secara langsung maupun tidak langsung. Jika ada penyumbatan di kantung empedu atau saluran empedu, tekanan di keduanya akan meningkat. Seringkali penyebabnya adalah batu empedu. Namun, pembengkakan akibat infeksi, penyempitan saluran empedu (Striktur Bilier), atau masalah dengan proses pengosongan kantung empedu, tekanan dapat meningkat. Rasa sakit berbanding lurus dengan tekanan ini.

• Awalnya mungkin terasa seperti nyeri tumpul yang datang dan pergi , terutama setelah makan ketika kantung empedu berkontraksi.
• Anda merasakan nyeri ini di bagian kanan atas perut Anda, di bawah tulang rusuk kanan , tempat kantung empedu Anda berada.
• Nyeri tersebut juga dapat dirasakan di bagian tengah perut, atau nyeri dapat menjalar ke bahu kanan.
• Nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah .
• Rasa sakit ini biasanya berlangsung selama beberapa jam. Tidak selalu terjadi, tetapi kadang-kadang memang terjadi. Ini merujuk pada penyumbatan yang terjadi ketika kantung empedu berkontraksi dan berkurang ketika kantung empedu rileks, tetapi tidak sepenuhnya terjadi dan kadang-kadang muncul kembali.

2. Kolesistitis akut

Kolesistitis akut, yang dapat disebabkan oleh penyumbatan terus-menerus, infeksi, atau tumor di kantung empedu, dapat lebih parah daripada nyeri kolik bilier.

• Mual dan muntah dapat disertai demam dan menggigil .
• Rasa sakitnya konstan, terkadang cukup parah sehingga memerlukan kunjungan ke ruang gawat darurat .
• Saat kantung empedu berkontraksi, misalnya setelah makan, detak jantung dapat meningkat atau tekanan darah dapat tiba-tiba turun.
• Ketika empedu yang terperangkap mulai menumpuk dalam darah, gejala luar seperti penyakit kuning (mata dan kulit menguning), urin berwarna gelap, dan feses berwarna pucat dapat muncul.

3. Kolesistitis kronis

Gejala kronis, yang berarti jangka panjang, kurang parah dibandingkan gejala akut. Gejala tersebut mungkin tidak terasa untuk waktu yang lama. Anda mungkin hanya mengalami ketidaknyamanan pencernaan. Misalnya, kembung, merasa kenyang setelah makan, gas terus-menerus, mual, atau diare.Hal-hal seperti itu. Karena ada banyak penyebab lain untuk gejala-gejala ini, hal itu tidak selalu dianggap sebagai masalah kandung empedu. Bahkan pada kanker kandung empedu, dapat terjadi peradangan jangka panjang dengan penyakit kuning ringan tanpa rasa sakit. Karena sifat gejala yang samar, dan kurangnya rasa sakit yang parah, kolesistitis kronis dapat tidak terdiagnosis dan menyebabkan kerusakan jangka panjang.

Apa saja penyebab penyakit kandung empedu?

Batu empedu adalah penyebab paling umum masalah kandung empedu. Namun, batu empedu tidak selalu menimbulkan masalah. Jika menimbulkan masalah, biasanya karena batu empedu menghalangi aliran empedu di kandung empedu, saluran empedu, atau keduanya. Selain itu, jarang terjadi, empedu dapat menumpuk di saluran empedu karena kandung empedu lambat mengosongkan isinya, atau karena kondisi medis lain. Aliran balik empedu ini adalah penyebab paling umum kolesistitis. Tetapi terkadang, peradangan juga dapat disebabkan oleh infeksi terpisah. Peradangan menyebabkan kandung empedu membengkak, meningkatkan tekanan di dalamnya. Hal ini juga dapat menyebabkan empedu kembali sebagai efek sekunder.

Bagaimana cara mendiagnosis penyakit kandung empedu?

Seperti halnya penyakit lainnya, dokter Anda pertama-tama akan menanyakan riwayat medis dan gejala Anda. Mereka akan memeriksa tanda-tanda vital Anda (detak jantung, tekanan darah, suhu tubuh - apakah ada demam, dll.). Kemudian mereka akan melakukan pemeriksaan fisik, memeriksa tanda-tanda penyakit kuning dan pembengkakan di perut. Mereka mungkin akan meraba area tempat kantung empedu berada. Jika kantung empedu terasa nyeri, itu adalah tanda pembengkakan. Apakah ada rasa sakit saat Anda menyentuh area tersebut dapat membantu membedakan antara peradangan akut yang terkait dengan batu empedu dan peradangan kronis yang terkait dengan kanker. Kemudian mereka akan memesan tes darah dan tes pencitraan.

Apa saja tes diagnostiknya?

• Pemeriksaan darah lengkap: Pemeriksaan ini memeriksa kadar sel darah putih. Jika kadarnya tinggi, ini menunjukkan adanya infeksi atau peradangan.
• Tes fungsi hati: Tes darah ini membantu mendeteksi penyumbatan pada saluran empedu.
• Tes fungsi pankreas: Tes darah ini membantu mendeteksi obstruksi saluran pankreas.
• Ultrasonografi perut: Ini adalah tes pencitraan eksternal tanpa rasa sakit yang dapat mendeteksi hal-hal seperti pembengkakan, penyumbatan, atau tumor di kantung empedu atau saluran empedu.
• Pemindaian HIDA (Pemindaian HIDA / Pemindaian Kolesintigrafi): Tes pencitraan ini mengukur pengosongan empedu dari kantung empedu ke usus kecil dan aliran empedu melalui saluran empedu.
• Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP):Ini adalah tes yang menggabungkan endoskopi (tabung tipis dengan kamera) dengan sinar-X. Endoskop, yang dimasukkan melalui tenggorokan, dapat digunakan untuk melihat organ-organ di dalam perut. Sinar-X khusus (sinar-X fluoroskopi) dapat menunjukkan saluran empedu dengan jelas. Jika ditemukan penyumbatan selama tes, dokter mungkin dapat mengatasinya dengan memasukkan instrumen kecil melalui endoskop.
• Ultrasonografi Endoskopi (EUS): Ini juga menggabungkan teknologi ultrasonografi dengan endoskopi. Sebuah alat ultrasonografi dipasang di ujung endoskop. Alat ini dimasukkan melalui tenggorokan dan memungkinkan organ-organ perut, terutama saluran empedu, pankreas, kantung empedu, dan hati, untuk dilihat dengan sangat jelas. Jika ditemukan kelainan, tes atau perawatan lain mungkin diperlukan.

Bagaimana penyakit kandung empedu diobati?

• Obat pereda nyeri: Dalam kasus nyeri akut seperti "kolik bilier", atau yang juga dikenal sebagai "serangan kandung empedu", obat pereda nyeri yang diresepkan dokter mungkin diperlukan untuk mengendalikan rasa sakit. Dokter Anda akan menentukan obat yang paling tepat berdasarkan riwayat medis dan gejala Anda.
• Antibiotik: Jika Anda mengalami infeksi, dokter Anda akan meresepkan antibiotik untuk mengobatinya. Ini seringkali hanya pengobatan lini pertama sebelum operasi.
• Intervensi endoskopi: Sebelum operasi, dokter Anda mungkin dapat mengobati masalah kandung empedu ringan menggunakan endoskop. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan/atau endoscopic ultrasound (EUS) dapat membantu mengidentifikasi penyumbatan, tumor, dan batu. Selama pemeriksaan ini, instrumen di ujung endoskop dapat digunakan untuk mengangkat batu empedu, memasang stent untuk menjaga saluran empedu tetap terbuka, dan mengambil sampel jaringan (biopsi).
• Pembedahan: Satu-satunya solusi permanen dan paling efektif untuk penyakit kandung empedu yang persisten adalah kolesistektomi . Ini adalah pengobatan umum. Anda dapat hidup dengan baik tanpa kandung empedu. Banyak orang dapat menjalani pengangkatan kandung empedu melalui pembedahan laparoskopi ( pembedahan yang dilakukan hanya melalui beberapa sayatan kecil). Dalam kasus yang rumit, seperti infeksi atau kanker kandung empedu, pembedahan terbuka mungkin diperlukan.

Bagaimana cara mengurangi risiko terkena penyakit batu empedu?

Kita tidak dapat mengendalikan semua faktor risiko. Namun, Anda dapat menjaga kesehatan kantung empedu dengan menjaga pola makan dan gaya hidup sehat . Pola makan Barat saat ini tinggi lemak dan kolesterol, serta rendah serat, yang membantu menghilangkan kelebihan lemak dari tubuh. Cobalah untuk mengonsumsi lebih banyak buah dan sayuran kaya serat, dan kurangi makanan berlemak dan olahan . Olahraga teratur juga penting.Hal ini membantu mengurangi risiko karena meningkatkan motilitas - yaitu, kontraksi teratur - organ-organ dalam sistem pencernaan Anda.

Apa yang bisa saya harapkan jika saya menderita penyakit kantung empedu?

Sebagian besar masalah kantung empedu pada akhirnya berakhir dengan operasi (pengangkatan kantung empedu). Tetapi jika itu terjadi, Anda tidak sendirian, banyak orang mengalami hal ini. Sebagian besar orang pulih dengan cepat dan tidak mengalami efek samping jangka panjang setelah operasi . Anda mungkin mengalami beberapa ketidaknyamanan pencernaan sementara selama masa pemulihan. Karena tubuh Anda tidak lagi berada di dalam kantung empedu, Anda mungkin perlu mengurangi asupan makanan berlemak untuk sementara waktu sampai tubuh Anda menyesuaikan diri. Setelah beberapa bulan, sebagian besar orang dapat kembali ke pola makan normal, tetapi sehat.

Penyakit kandung empedu bisa serius tanpa Anda sadari. Pada saat Anda mengalami gejala, mungkin sudah parah. Untungnya, sebagian besar batu empedu dapat dengan mudah diobati dengan operasi kecil. Yang terpenting adalah mencari nasihat medis, meskipun gejalanya tidak parah. Anda mungkin mengalami nyeri empedu ringan dan sesekali yang tampaknya hilang dengan sendirinya. Tetapi ini bisa menjadi masalah yang terus-menerus dan progresif. Jangan menunggu sampai Anda memiliki tanda-tanda peringatan parah kolesistitis akut atau kerusakan jangka panjang akibat kolesistitis kronis. Dokter Anda dapat menemukan dan mungkin mengangkat batu empedu yang bermasalah selama pemeriksaan rawat jalan rutin.

Terakhir, hal-hal yang perlu diingat.

Penyakit kandung empedu adalah sesuatu yang perlu diwaspadai. Jika Anda mengalami salah satu gejala yang disebutkan dalam artikel ini, terutama jika Anda mengalami sakit perut setelah makan makanan berlemak atau nyeri terus-menerus di perut kanan atas, Anda harus segera memeriksakan diri ke dokter . Jika dideteksi sejak dini, pengobatan akan jauh lebih mudah dan komplikasi dapat dicegah. Menjaga pola makan sehat dan gaya hidup aktif adalah cara terbaik untuk melindungi diri dari penyakit tersebut.

Kantung empedu , batu empedu, kolesistitis, kolesterol, penyakit kuning, pencernaan, pembedahan