Věci, které možná nevíte o zdravotním pojištění - Poučení z americké události

Máte zdravotní pojištění? Nebo si ho teprve chcete sjednat? Mít takové pojištění je velkou výhodou v případě nouze nebo většího chirurgického zákroku. Existuje však jeden aspekt fungování těchto pojišťoven, o kterém se moc nemluví, ale který bychom všichni měli znát. Věděli jste, že někdy vám pojistky vaší vlastní pojišťovny mohou zabránit v získání léčby, kterou potřebujete?

Co se můžeme naučit z toho, co se stalo v Americe?

Abychom tomuto příběhu porozuměli, vezměme si příklad ze skutečné události, která se stala v dávné minulosti v Americe. Existuje velmi velká zdravotní pojišťovna s názvem Aetna. V roce 1998 podala vláda státu Texas žalobu na tuto společnost. Obvinění spočívá v tom, že tato pojišťovna vyvíjí finanční tlak na lékaře a podněcuje je k omezování léčby, kterou pacienti potřebují .

Zamyslete se nad tím, jak vážné je toto obvinění. Není velmi nebezpečné, že lékař, kterému důvěřujete, je ovlivňován odjinud, aby přemýšlel o snižování nákladů, místo aby vám poskytl tu nejlepší léčbu?

Společnost nakonec dobrovolně souhlasila s urovnáním případu, aniž by přiznala jakékoli provinění, a změnila tak mnoho svých zásad. Problém však tím neskončil. Několik dalších států, včetně New Yorku a Connecticutu, pokračovalo ve vyšetřování jednání společnosti. Tento incident ilustruje potenciální konflikt mezi zisky zdravotních pojišťoven a zdravím pacientů.

Jaký je důvod tohoto konfliktu? Pojďme si promluvit o „řízené péči“

Hlavním důvodem tohoto problému je přístup „řízené péče“, který používají pojišťovny. Jednoduše řečeno, pojišťovna „spravuje“ vaši zdravotní péči. To znamená, že rozhoduje o tom, ke kterým lékařům a nemocnicím můžete chodit, jaké testy můžete podstoupit a dokonce i jakou léčbu dostanete. Jedním z nejoblíbenějších typů je „organizace pro udržování zdraví“ (HMO).

Tento systém může zvenčí vypadat dobře. Říká se, že například udrží náklady pod kontrolou a omezí zbytečné testy. Problém ale začíná u způsobu, jakým jsou lékaři placeni.

Nebezpečná metoda zvaná „kapitace“

Obvykle si myslíme, že lékař dostane zaplaceno poté, co ošetří pacienta a předloží příslušnou fakturu, že? Ale v systémech jako „(HMO)“ to tak není. Většinou se používá systém zvaný kapitace .

Jednoduše řečeno, v tomto případě pojišťovna platí malou částku měsíčně předem za každého pacienta registrovaného u lékaře (na osobu).Lékař tuto částku obdrží bez ohledu na to, zda pacient v daném měsíci přijde k lékaři, či nikoliv, zda je nemocný, či nikoliv.

A teď se podívejte, kde je problém:

• Představte si, že lékař má 100 pacientů. Pojišťovna platí lékaři 1000 rupií za pacienta, tedy 100 000 rupií měsíčně.
• Když teď jeden z těchto 100 pacientů onemocní, lékař musí uhradit všechny náklady na testy a léky, které daná osoba potřebuje, ze sta tisíc, které dříve dostala.
• Co se stane, když pacient musí podstoupit nákladné vyšetření, jako je magnetická rezonance? Lékař na tom prodělá.
• Pak je tu velké pokušení a tlak na lékaře , aby co nejvíce snížil náklady, nedělal testy a dával levné léky, že?

To zpochybnili i američtí generální prokurátoři. Uvedli, že kvůli tomuto systému je zdravotní riziko pacienta kladeno na bedra lékaře.

Co bychom měli dělat?

Systém zdravotního pojištění na Srí Lance nemusí být tak složitý jako v USA, ale je velmi důležité si to uvědomovat při výběru pojištění a pobírání jeho služeb.

1. Pečlivě si přečtěte svou pojistnou smlouvu: Než si pojištění sjednáte, ujistěte se, že rozumíte jeho podmínkám. Ujistěte se, že rozumíte tomu, co je kryto, co není kryto a jak získat schválení pro určité léčebné postupy.

2. Nebojte se klást otázky: Pokud vám lékař doporučí léčbu nebo test a pojišťovna ho zamítne, zeptejte se na přesný důvod. Promluvte si i o tom se svým lékařem.

3. Postavte se za svá práva: Pokud váš lékař řekne, že určitá léčba je pro vás z lékařského hlediska nezbytná , ale vaše pojišťovna tvrdí, že ji nemůže hradit, zjistěte, zda existují způsoby, jak se proti tomu odvolat.

Vztah mezi lékařem a pacientem je v konečném důsledku posvátný. Musí být založen na naprosté důvěře. Pro zdravou společnost je nezbytné, abychom si všichni byli vědomi toho, že tato důvěra může být podkopána vnějšími finančními vlivy.