Imate li zdravstveno osiguranje? Ili ga tek tražite? Posjedovanje ovakvog osiguranja velika je prednost u slučaju nužde ili većeg kirurškog zahvata. Međutim, postoji jedan aspekt rada tih osiguravajućih društava o kojem se ne govori puno, ali koji svi moramo znati. Jeste li znali da vas ponekad police vašeg osiguravajućeg društva mogu spriječiti u dobivanju potrebnog liječenja?
Što možemo naučiti iz onoga što se dogodilo u Americi?
Kako bismo razumjeli ovu priču, uzmimo primjer iz istinitog događaja koji se dogodio u Americi u dalekoj prošlosti. Postoji vrlo velika tvrtka za zdravstveno osiguranje pod nazivom Aetna. Godine 1998. vlada države Teksas podnijela je tužbu protiv ove tvrtke. Optužba je da ova osiguravajuća tvrtka financijski pritiska liječnike i potiče ih da smanje liječenje potrebno pacijentima .
Razmislite koliko je ozbiljna ova optužba. Nije li vrlo opasno da se na liječnika kojem vjerujete negdje drugdje utječe da razmišlja o smanjenju troškova umjesto da vam pruži najbolji tretman?
Na kraju je tvrtka dobrovoljno pristala nagoditi slučaj bez priznavanja ikakve nepravde, promijenivši mnoge svoje politike. Ali problem tu nije završio. Nekoliko drugih država, uključujući New York i Connecticut, nastavilo je istraživati postupke tvrtke. Ovaj incident ilustrira potencijalni sukob između profita zdravstvenih osiguravajućih društava i zdravlja pacijenata.
Koji je razlog ovog sukoba? Razgovarajmo o 'upravljanoj skrbi'
Glavni razlog ovog problema je pristup „upravljane zdravstvene zaštite“ koji koriste osiguravajuća društva. Jednostavno rečeno, osiguravajuće društvo „upravlja“ vašom zdravstvenom skrbi. To znači da odlučuju kojim liječnicima i bolnicama možete ići, koje testove možete imati, pa čak i tretmane koje primate. Jedna od najpopularnijih vrsta ovoga je „Organizacija za održavanje zdravlja (HMO)“.
Ovaj sustav možda izvana izgleda dobro. Kažu stvari poput toga da će kontrolirati troškove i smanjiti nepotrebne testove. Ali problem počinje s načinom na koji se liječnici plaćaju.
Najvažnije je da liječnik ima slobodu odlučiti o najboljem liječenju za vas, na temelju svog medicinskog mišljenja, bez ikakvog financijskog utjecaja.
Opasna metoda zvana 'kapitacija'
Obično mislimo da liječnik dobije plaću nakon što liječi pacijenta i podnese odgovarajući račun, zar ne? Ali to nije slučaj u sustavima poput "(HMO)". Većinu vremena koriste sustav koji se zove kapitacija .
Jednostavno rečeno, u ovom slučaju, osiguravajuća kuća plaća mali iznos mjesečno unaprijed za svakog pacijenta registriranog kod liječnika (po glavi stanovnika).Liječnik prima taj iznos bez obzira dođe li pacijent taj mjesec na pregled kod liječnika ili ne, je li bolestan ili ne.
A sada pogledajte gdje je problem:
- Zamislite da liječnik ima 100 pacijenata. Osiguravajuća kuća plaća liječniku 1000 rupija po pacijentu, odnosno 100 000 rupija mjesečno.
- Sada, kada se jedan od tih 100 pacijenata razboli, liječnik mora pokriti sve troškove za pretrage i lijekove koji su toj osobi potrebni iz sto tisuća koje je ranije primio.
- Što se događa ako pacijent mora proći skupi test poput magnetske rezonancije? Liječnik gubi.
- Onda postoji veliko iskušenje i pritisak na liječnika da što više smanji troškove, da ne radi pretrage i da daje jeftine lijekove, zar ne?
To je čak i američki državni odvjetnik doveo u pitanje. Rekli su da se zbog ovog sustava zdravstveni rizik pacijenta stavlja na ramena liječnika.
| način plaćanja | Utjecaj na liječnika | Mogući rizik za pacijenta |
|---|---|---|
| Tradicionalna metoda (naknada za uslugu) (Plaćanje za pružene usluge) | Postoji poticaj za pružanje bilo kakvog liječenja koje je pacijentu potrebno. Nema izravnog financijskog utjecaja. | Mala je vjerojatnost da će se dogoditi nepotrebni testovi i tretmani. |
| Metoda kapitacije (Unaprijed plaćeno fiksni iznos po pacijentu) | Postoji snažan pritisak i poticaj za izbjegavanje skupih testova i tretmana. Profit ovisi o pružanju manjeg broja usluga. | Postoji visok rizik od neprimanja čak ni osnovnog liječenja, kasne dijagnoze i pogoršanja zdravstvenog stanja. |
Što bismo trebali učiniti?
Sustav zdravstvenog osiguranja u Šri Lanki možda nije toliko složen kao u SAD-u, ali vrlo je važno biti svjestan toga pri odabiru osiguranja i primanju usluga od njega.
1. Pažljivo pročitajte svoju policu osiguranja: Prije nego što kupite osiguranje, provjerite jeste li razumjeli uvjete i odredbe. Pobrinite se da razumijete što je pokriveno, što nije pokriveno i kako dobiti odobrenje za određene tretmane.
2. Ne bojte se postavljati pitanja: Ako vam liječnik preporuči liječenje ili test, a osiguravajuća kuća ga odbije, pitajte za točan razlog. Razgovarajte i o tome sa svojim liječnikom.
3. Zauzmite se za svoja prava: Ako vaš liječnik kaže da je određeni tretman medicinski potreban za vas, ali vaša osiguravajuća kuća kaže da ga ne može pokriti, saznajte postoje li načini za žalbu.
U konačnici, odnos između liječnika i pacijenta je svetinja. Mora se temeljiti na potpunom povjerenju. Za zdravo društvo bitno je da svi budemo svjesni mogućnosti da to povjerenje bude potkopano vanjskim financijskim utjecajima.
Poruka za ponijeti kući
- Zdravstvena osiguravajuća društva su profitna poduzeća, pa ponekad može doći do sukoba između njihove dobiti i zdravlja pacijenta.
- Prije nego što kupite zdravstveno osiguranje, pažljivo pročitajte i razumite njegove uvjete, pokriće i ograničenja.
- Imajte na umu da metode plaćanja poput „kapitacije“ mogu vršiti pritisak na liječnike da vam izbjegnu pružanje liječenja koje vam je potrebno.
- Ako vam osiguravajuća kuća odbije liječenje koje vam liječnik preporučuje, pitajte zašto. Otvoreno razgovarajte sa svojim liječnikom i raspravite o najboljem rješenju.
- Konačna odluka trebala bi se temeljiti na medicinskom mišljenju vašeg liječnika, a ne na financijskoj politici osiguravajućeg društva. Zauzmite se za svoje zdravlje.
💬 Comments (0)
Još nema objavljenih komentara. Dodajte svoj komentar ovdje po prvi put.
Dodajte svoj komentar