Bab-bab sing sampeyan durung ngerti babagan asuransi kesehatan - Piwulang saka kedadeyan Amerika

Apa sampeyan duwe asuransi kesehatan? Utawa sampeyan pengin duwe siji? Duwe asuransi kaya iki minangka aset sing apik kanggo kahanan darurat utawa operasi gedhe. Nanging, ana siji aspek babagan cara perusahaan asuransi iki beroperasi sing ora akeh dirembug, nanging kita kabeh kudu ngerti. Apa sampeyan ngerti yen kadhangkala, polis perusahaan asuransi sampeyan dhewe bisa nyegah sampeyan entuk perawatan sing dibutuhake?

Apa sing bisa kita sinau saka kedadeyan ing Amerika?

Kanggo mangerteni crita iki, ayo njupuk conto saka kedadeyan nyata sing kedadeyan ing Amerika ing jaman biyen. Ana perusahaan asuransi kesehatan sing gedhe banget jenenge Aetna. Ing taun 1998, pamrentah negara bagian Texas ngajokake tuntutan hukum marang perusahaan iki. Tuduhane yaiku perusahaan asuransi iki meksa dokter kanthi finansial lan ngojok-ojoki supaya ngurangi perawatan sing dibutuhake pasien .

Coba pikirake sepira seriuse tuduhan iki. Apa ora mbebayani banget yen dhokter sing kokpercaya dipengaruhi saka papan liya supaya mikir babagan ngirit biaya tinimbang menehi perawatan sing paling apik?

Ing pungkasane, perusahaan kasebut kanthi sukarela sarujuk kanggo ngrampungake kasus kasebut tanpa ngakoni kesalahan apa wae, ngowahi akeh kabijakan. Nanging masalah kasebut ora mandheg ing kono. Sawetara negara bagian liyane, kalebu New York lan Connecticut, terus nyelidiki tumindak perusahaan kasebut. Kedadeyan iki nggambarake potensi konflik antarane bathi perusahaan asuransi kesehatan lan kesehatan pasien.

Apa alesan konflik iki? Ayo padha ngrembug babagan 'Managed Care'

Alesan utama masalah iki yaiku pendekatan "Managed Care" sing digunakake perusahaan asuransi. Kanthi tembung prasaja, perusahaan asuransi "ngatur" layanan kesehatan sampeyan. Tegese dheweke sing nemtokake dokter lan rumah sakit endi sing bisa sampeyan kunjungi, tes apa sing bisa sampeyan lakoni, lan malah perawatan sing sampeyan tampa. Salah sawijining jinis sing paling populer yaiku "Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)".

Sistem iki pancen katon apik saka njaba. Wong-wong kandha yen sistem iki bakal ngontrol biaya lan nyuda tes sing ora perlu. Nanging masalahé diwiwiti saka cara dokter dibayar.

Cara mbebayani sing diarani 'Kapitasi'

Biasane kita mikir yen dhokter dibayar sawise nambani pasien lan ngirim tagihan sing cocog, ta? Nanging ora kaya ngono ing sistem kaya "(HMO)". Umume, dheweke nggunakake sistem sing diarani Kapitasi .

Sederhanane, ing kasus iki, perusahaan asuransi mbayar jumlah cilik saben wulan luwih dhisik kanggo saben pasien sing kadhaptar karo dokter (per kapita).Dhokter nampa jumlah iki, ora preduli pasien teka menyang dokter ing sasi kasebut utawa ora, ora preduli dheweke lara utawa ora.

Saiki delengen ing ngendi masalah kasebut dumunung:

• Bayangna dhokter duwé 100 pasien. Perusahaan asuransi mbayar dhokter 1000 rupiah saben pasien, utawa 100.000 rupiah saben sasi.
• Saiki, nalika salah siji saka 100 pasien iki lara, dhokter kudu nanggung kabeh biaya tes lan obat-obatan sing dibutuhake wong kasebut saka satus ewu sing ditampa sadurunge.
• Apa sing kedadeyan yen pasien kudu nglakoni tes sing larang kaya pindai MRI? Dokter sing rugi.
• Banjur, ana godaan lan tekanan gedhe marang dhokter supaya ngurangi biaya sabisa-bisane, ora nindakake tes, lan menehi obat sing murah, ta?

Iki sing malah dipertanyakan dening Jaksa Agung AS. Dheweke ujar manawa amarga sistem iki, risiko kesehatan pasien ditanggung dening dokter.

Apa sing kudu ditindakake?

Sistem asuransi kesehatan ing Sri Lanka pancen ora serumit AS, nanging penting banget kanggo ngerti babagan iki nalika milih asuransi lan nampa layanan saka AS.

1. Wacanen polis asuransi kanthi teliti: Sadurunge tuku asuransi, priksa manawa sampeyan ngerti syarat lan ketentuane. Priksa manawa sampeyan ngerti apa sing ditanggung, apa sing ora ditanggung, lan kepiye carane entuk persetujuan kanggo perawatan tartamtu.

2. Aja wedi takon: Yen dhokter sampeyan nyaranake perawatan utawa tes lan perusahaan asuransi nolak, takon alesan sing tepat. Rembugen karo dhokter sampeyan uga babagan iki.

3. Bela hak-hakmu: Yen dhoktermu ujar manawa perawatan tartamtu perlu sacara medis kanggo sampeyan, nanging perusahaan asuransimu ujar manawa ora bisa ditanggung, goleki apa ana cara kanggo ngajokake banding.

Pungkasanipun, sesambetan antawis dhokter lan pasien punika suci. Hubungan punika kedah adhedhasar kepercayaan ingkang jangkep. Kanggo masyarakat ingkang sehat, penting sanget kangge kita sedaya mangertosi potensi kepercayaan kasebut badhe dirusak dening pengaruh finansial eksternal.