Har du helseforsikring? Eller ønsker du å skaffe deg en? Å ha en slik forsikring er en stor fordel i tilfelle en nødsituasjon eller en større operasjon. Det er imidlertid ett aspekt ved hvordan disse forsikringsselskapene opererer som vi ikke snakker mye om, men som vi alle trenger å vite. Visste du at noen ganger kan ditt eget forsikringsselskaps policyer hindre deg i å få den behandlingen du trenger?
Hva kan vi lære av det som skjedde i Amerika?
For å forstå denne historien, la oss ta et eksempel fra en sann hendelse som skjedde i Amerika i en fjern fortid. Det finnes et veldig stort helseforsikringsselskap som heter Aetna. I 1998 anla myndighetene i delstaten Texas et søksmål mot dette selskapet. Anklagen er at dette forsikringsselskapet legger økonomisk press på leger og oppfordrer dem til å kutte ned på behandlingen pasientene trenger .
Tenk over hvor alvorlig denne anklagen er. Er det ikke veldig farlig at legen du stoler på blir påvirket fra et annet sted til å tenke på å kutte kostnader i stedet for å gi deg den beste behandlingen?
Til slutt gikk selskapet frivillig med på å forlike saken uten å innrømme noen forseelser, og endret mange av retningslinjene sine. Men problemet sluttet ikke der. Flere andre stater, inkludert New York og Connecticut, fortsatte å etterforske selskapets handlinger. Denne hendelsen illustrerer den potensielle konflikten mellom helseforsikringsselskapenes fortjeneste og pasientenes helse.
Hva er årsaken til denne konflikten? La oss snakke om «administrert omsorg»
Hovedårsaken til dette problemet er «administrert omsorg»-tilnærmingen som forsikringsselskaper bruker. Enkelt sagt «administrerer» forsikringsselskapet helsehjelpen din. Det betyr at de bestemmer hvilke leger og sykehus du kan gå til, hvilke tester du kan ta, og til og med hvilken behandling du får. En av de mest populære typene av dette er «helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO)».
Dette systemet kan se bra ut fra utsiden. De sier ting som at det vil kontrollere kostnader og redusere unødvendige tester. Men problemet starter med måten legene blir betalt på.
Det viktigste er at en lege skal ha friheten til å bestemme den beste behandlingen for deg, basert på hans eller hennes medisinske vurdering, uten økonomisk påvirkning.
Den farlige metoden kalt «kapitulering»
Vi tror vanligvis at en lege får betalt etter at han har behandlet en pasient og sendt inn den relevante regningen, ikke sant? Men det er ikke tilfelle under systemer som «(HMO)». Som oftest bruker de et system som kalles kapitasjon .
Enkelt sagt, i dette tilfellet betaler forsikringsselskapet et lite beløp per måned på forhånd for hver pasient som er registrert hos en lege (per innbygger).Legen mottar dette beløpet enten pasienten kommer til legen den måneden eller ikke, enten vedkommende er syk eller ikke.
Se nå hvor problemet ligger:
- Tenk deg at en lege har 100 pasienter. Forsikringsselskapet betaler legen 1000 rupier per pasient, eller 100 000 rupier per måned.
- Når en av disse 100 pasientene blir syk, må legen dekke alle utgiftene til testene og medisinene personen trenger fra de hundre tusen han mottok tidligere.
- Hva skjer hvis en pasient må gjennomgå en kostbar test som en MR-skanning? Legen taper på det.
- Da er det stor fristelse og et stort press på legen til å redusere kostnadene så mye som mulig, ikke gjøre tester og gi billig medisin, ikke sant?
Dette var noe selv de amerikanske justisministerene stilte spørsmål ved. De sa at på grunn av dette systemet legges pasientens helserisiko på legens skuldre.
| betalingsmåte | Virkningen på legen | Mulig risiko for pasienten |
|---|---|---|
| Tradisjonell metode (avgift for tjeneste) (Betaling for utførte tjenester) | Det er et insentiv til å tilby den behandlingen pasienten trenger. Det er ingen direkte økonomisk innvirkning. | Det er liten sjanse for unødvendige tester og behandlinger. |
| Kapitaliseringsmetode (Forhåndsbetaling av et fast beløp per pasient) | Det er et sterkt press og insentiv til å unngå kostbare tester og behandlinger. Profitten er avhengig av å tilby færre tjenester. | Det er høy risiko for å ikke motta selv nødvendig behandling, forsinket diagnose og forverring av helsetilstanden. |
Hva bør vi gjøre?
Helseforsikringssystemet i Sri Lanka er kanskje ikke like komplekst som i USA, men det er svært viktig å være klar over dette når man velger forsikring og mottar tjenester fra det.
1. Les forsikringspolisen din nøye: Før du kjøper forsikring, sørg for at du forstår vilkårene. Sørg for at du forstår hva som dekkes, hva som ikke dekkes, og hvordan du får godkjenning for visse behandlinger.
2. Ikke vær redd for å stille spørsmål: Hvis legen din anbefaler en behandling eller test, og forsikringsselskapet avviser den, spør om den nøyaktige grunnen. Snakk også med legen din om dette.
3. Stå opp for dine rettigheter: Hvis legen din sier at en bestemt behandling er medisinsk nødvendig for deg, men forsikringsselskapet ditt sier at den ikke kan dekkes, bør du finne ut om det finnes måter å anke på.
Til syvende og sist er forholdet mellom lege og pasient et hellig forhold. Det må være basert på fullstendig tillit. Det er viktig for et sunt samfunn at vi alle er klar over potensialet for at denne tilliten kan bli undergravd av ytre økonomiske påvirkninger.
Hilsen til hjemmet
- Helseforsikringsselskaper er profittbaserte virksomheter, så noen ganger kan det være en konflikt mellom deres fortjeneste og pasientens helse.
- Før du kjøper helseforsikring, bør du lese og forstå vilkårene, dekningen og begrensningene nøye.
- Husk at betalingsmetoder som «kapitasjon» kan legge press på leger til å unngå å gi deg behandlingen du trenger.
- Hvis forsikringsselskapet ditt nekter en behandling legen din anbefaler, spør hvorfor. Snakk åpent med legen din og diskuter den beste løsningen.
- Den endelige avgjørelsen bør være basert på legens medisinske vurdering, ikke et forsikringsselskaps økonomiske forsikring. Stå opp for helsen din.
💬 Comments (0)
Ingen kommentarer er lagt ut ennå. Legg til din kommentar her for første gang.
Legg til kommentaren din