Что вы, возможно, не знаете о медицинском страховании — урок из американского случая.

У вас есть медицинская страховка? Или вы хотите её оформить? Наличие такой страховки — большое преимущество в случае чрезвычайной ситуации или серьёзной операции. Однако есть один аспект работы этих страховых компаний, о котором мы мало говорим, но который всем нам необходимо знать. Знаете ли вы, что иногда полисы вашей собственной страховой компании могут помешать вам получить необходимое лечение?

Чему мы можем научиться на примере событий, произошедших в Америке?

Чтобы понять эту историю, давайте рассмотрим пример из реального инцидента, произошедшего в Америке в далеком прошлом. Существует очень крупная компания медицинского страхования под названием Aetna. В 1998 году правительство штата Техас подало иск против этой компании. Обвинение заключается в том, что эта страховая компания оказывает финансовое давление на врачей и подстрекает их к сокращению необходимого пациентам лечения .

Подумайте, насколько серьезно это обвинение. Разве не очень опасно, что врач, которому вы доверяете, находится под влиянием извне и думает о сокращении расходов, а не о предоставлении вам наилучшего лечения?

В итоге компания добровольно согласилась урегулировать дело, не признавая своей вины и изменив многие свои правила. Но на этом проблема не закончилась. Несколько других штатов, включая Нью-Йорк и Коннектикут, продолжили расследование действий компании. Этот инцидент иллюстрирует потенциальный конфликт между прибылью страховых компаний и здоровьем пациентов.

В чём причина этого конфликта? Давайте поговорим об «управляемом медицинском обслуживании».

Основная причина этой проблемы — подход «управляемого медицинского обслуживания», используемый страховыми компаниями. Проще говоря, страховая компания «управляет» вашим медицинским обслуживанием. Это означает, что она решает, к каким врачам и в какие больницы вы можете обращаться, какие анализы вам могут быть назначены и даже какое лечение вы будете получать. Одним из наиболее распространенных типов таких систем является «организация по поддержанию здоровья (HMO)».

Со стороны эта система может выглядеть хорошо. Говорят, что она позволит контролировать расходы и сократить количество ненужных анализов. Но проблема начинается с системы оплаты труда врачей.

Опасный метод, называемый «капитативной капитуляцией».

Обычно мы думаем, что врач получает оплату после лечения пациента и выставления соответствующего счета, верно? Но в системах типа «HMO» (организация медицинского страхования) это не так. В большинстве случаев используется система, называемая подушевой оплатой .

Проще говоря, в этом случае страховая компания ежемесячно выплачивает небольшую сумму авансом за каждого пациента, зарегистрированного у врача (на душу населения).Врач получает эту сумму независимо от того, приходит ли пациент на прием в этом месяце или нет, болен он или нет.

А теперь посмотрите, в чем проблема:

• Представьте, что у врача 100 пациентов. Страховая компания выплачивает врачу 1000 рупий за каждого пациента, или 100 000 рупий в месяц.
• Теперь, когда один из этих 100 пациентов поступает больным, врачу приходится покрывать все расходы на анализы и лекарства, необходимые этому человеку, из тех ста тысяч, которые он получил ранее.
• Что произойдет, если пациенту придется пройти дорогостоящее обследование, например, МРТ? Врач окажется в проигрыше.
• Тогда на врача ложится огромное искушение и давление , заставляющее его максимально сократить расходы, не проводить анализы и назначать дешевые лекарства, верно?

Это вызвало вопросы даже у генеральных прокуроров США. Они заявили, что из-за этой системы риск для здоровья пациента перекладывается на плечи врача.

Что нам следует сделать?

Система медицинского страхования в Шри-Ланке, возможно, не так сложна, как в США, но очень важно учитывать это при выборе страхового полиса и получении медицинских услуг.

1. Внимательно изучите свой страховой полис: Прежде чем покупать страховку, убедитесь, что вы понимаете ее условия. Убедитесь, что вы понимаете, что покрывается страховкой, что не покрывается, и как получить разрешение на определенные виды лечения.

2. Не бойтесь задавать вопросы: если ваш врач рекомендует лечение или обследование, а страховая компания отказывает в выплате, уточните точную причину. Обсудите это также с вашим врачом.

3. Отстаивайте свои права: если ваш врач говорит, что определенное лечение необходимо вам по медицинским показаниям , но ваша страховая компания утверждает, что оно не может быть покрыто, узнайте, есть ли способы обжаловать это решение.

В конечном счете, отношения между врачом и пациентом священны. Они должны основываться на полном доверии. Для здорового общества крайне важно, чтобы мы все осознавали потенциальную опасность подрыва этого доверия внешними финансовыми факторами.