Да ли имате здравствено осигурање? Или желите да га набавите? Имати овакво осигурање је велика предност у случају нужде или веће операције. Међутим, постоји један аспект рада ових осигуравајућих друштава о коме се не прича много, али који сви треба да знамо. Да ли сте знали да понекад полисе вашег осигуравајућег друштва могу да вас спрече да добијете лечење које вам је потребно?
Шта можемо научити из онога што се догодило у Америци?
Да бисмо разумели ову причу, узмимо пример из истинитог догађаја који се догодио у Америци у далекој прошлости. Постоји веома велика компанија за здравствено осигурање под називом Етна. Године 1998, влада државе Тексас поднела је тужбу против ове компаније. Оптужба је да ова осигуравајућа компанија врши финансијски притисак на лекаре и подстиче их да смање трошкове лечења који су пацијентима потребни .
Размислите колико је ова оптужба озбиљна. Зар није веома опасно што лекар коме верујете бива под утицајем неког другог да размишља о смањењу трошкова уместо да вам пружи најбољи третман?
На крају, компанија је добровољно пристала да реши случај без признавања било какве кривице, мењајући многе своје политике. Али проблем се ту није завршио. Неколико других држава, укључујући Њујорк и Конектикат, наставило је да истражује поступке компаније. Овај инцидент илуструје потенцијални сукоб између профита здравствених осигуравајућих компанија и здравља пацијената.
Који је разлог за овај сукоб? Хајде да причамо о „Управљаној здравственој заштити“
Главни разлог за овај проблем је приступ „управљане здравствене заштите“ који користе осигуравајуће компаније. Једноставно речено, осигуравајућа компанија „управља“ вашом здравственом заштитом. То значи да они одлучују код којих лекара и болница можете ићи, које тестове можете имати, па чак и које третмане можете примати. Једна од најпопуларнијих врста овога је „Организација за одржавање здравља (HMO)“.
Овај систем можда споља изгледа добро. Кажу ствари попут тога да ће контролисати трошкове и смањити непотребне тестове. Али проблем почиње са начином на који се лекари плаћају.
Најважније је да лекар има слободу да одлучи о најбољем лечењу за вас, на основу свог лекарског мишљења, без икаквог финансијског утицаја.
Опасна метода звана „капитација“
Обично мислимо да лекар добија плату након што излечи пацијента и поднесе одговарајући рачун, зар не? Али то није случај у системима попут „(HMO)“. Већином се користи систем који се зове капитација .
Једноставно речено, у овом случају, осигуравајућа компанија плаћа мали износ месечно унапред за сваког пацијента регистрованог код лекара (по глави становника).Лекар прима овај износ без обзира да ли пацијент дође код лекара тог месеца или не, без обзира да ли је болестан или не.
А сада погледајте где је проблем:
- Замислите да лекар има 100 пацијената. Осигуравајућа компанија плаћа лекару 1000 рупија по пацијенту, односно 100.000 рупија месечно.
- Сада, када се један од ових 100 пацијената разболи, лекар мора да покрије све трошкове за тестове и лекове који су тој особи потребни из сто хиљада које је раније добио.
- Шта се дешава ако пацијент мора да се подвргне скупом тесту попут магнетне резонанце? Лекар губи.
- Онда, постоји велико искушење и притисак на лекара да што више смањи трошкове, да не ради тестове и да даје јефтине лекове, зар не?
То је оно што су чак и државни тужиоци САД довели у питање. Рекли су да се због овог система здравствени ризик пацијента ставља на плећа лекара.
| начин плаћања | Утицај на лекара | Могући ризик за пацијента |
|---|---|---|
| Традиционална метода (наплата по услузи) (Плаћање за пружене услуге) | Постоји подстицај да се пацијенту пружи било који третман који је потребан. Нема директног финансијског утицаја. | Мала је вероватноћа да ће доћи до непотребних тестова и третмана. |
| Метода капитације (Авансно плаћање фиксног износа по пацијенту) | Постоји јак притисак и подстицај да се избегну скупи тестови и третмани. Профит зависи од пружања мањег броја услуга. | Постоји висок ризик од непримања чак ни неопходног лечења, касне дијагнозе и погоршања здравственог стања. |
Шта би требало да урадимо?
Систем здравственог осигурања у Шри Ланки можда није толико сложен као у САД, али је веома важно бити свестан тога приликом избора осигурања и коришћења услуга од њега.
1. Пажљиво прочитајте своју полису осигурања: Пре него што купите осигурање, уверите се да разумете услове и одредбе. Уверите се да разумете шта је покривено, шта није покривено и како да добијете одобрење за одређене третмане.
2. Не бојте се да постављате питања: Ако вам лекар препоручи лечење или тест, а осигуравајућа компанија га одбије, питајте за тачан разлог. Разговарајте и о томе са својим лекаром.
3. Заузмите се за своја права: Ако ваш лекар каже да је одређени третман медицински неопходан за вас, али ваша осигуравајућа компанија каже да не може бити покривена, сазнајте да ли постоје начини да се жалите на то.
На крају крајева, однос између лекара и пацијента је свет. Мора бити заснован на потпуном поверењу. За здраво друштво је неопходно да сви будемо свесни могућности да то поверење буде поткопано спољним финансијским утицајима.
Порука за понети кући
- Здравствена осигуравајућа друштва су профитна предузећа, тако да понекад може доћи до сукоба између њиховог профита и здравља пацијента.
- Пре него што купите здравствено осигурање, пажљиво прочитајте и разумејте његове услове, покриће и ограничења.
- Имајте на уму да начини плаћања као што је „капитација“ могу вршити притисак на лекаре да избегну да вам пруже лечење које вам је потребно.
- Ако ваша осигуравајућа компанија одбије лечење које вам лекар препоручује, питајте зашто. Отворено разговарајте са својим лекаром и размотрите најбоље решење.
- Коначна одлука треба да буде заснована на медицинском мишљењу вашег лекара, а не на финансијској политици осигуравајуће компаније. Заузмите се за своје здравље.
💬 Comments (0)
Још увек није постављен ниједан коментар. Додајте свој коментар овде по први пут.
Додајте свој коментар