Рэчы, якія вы маглі не ведаць пра медыцынскае страхаванне - Урок з амерыканскага выпадку

У вас ёсць медыцынская страхоўка? Ці вы толькі плануеце яе атрымаць? Наяўнасць такой страхоўкі — гэта выдатны бонус у выпадку надзвычайнай сітуацыі або сур'ёзнай аперацыі. Аднак ёсць адзін аспект працы гэтых страхавых кампаній, пра які мы мала гаворым, але які нам усім трэба ведаць. Ці ведаеце вы, што часам полісы вашай уласнай страхавой кампаніі могуць перашкодзіць вам атрымаць неабходнае лячэнне?

Чаму мы можам навучыцца з таго, што адбылося ў Амерыцы?

Каб зразумець гэтую гісторыю, возьмем прыклад з рэальнага здарэння, якое адбылася ў далёкім мінулым у Амерыцы. Існуе вельмі буйная кампанія медыцынскага страхавання пад назвай Aetna. У 1998 годзе ўрад штата Тэхас падаў у суд на гэту кампанію. Абвінавачванне заключаецца ў тым, што гэтая страхавая кампанія аказвае фінансавы ціск на лекараў і падбухторвае іх скарачаць лячэнне, неабходнае пацыентам .

Падумайце, наколькі сур'ёзнае гэтае абвінавачванне. Ці не вельмі небяспечна, што лекар, якому вы давяраеце, знаходзіцца пад уплывам іншых людзей, каб ён думаў пра скарачэнне выдаткаў, а не пра тое, каб даць вам найлепшае лячэнне?

У рэшце рэшт, кампанія добраахвотна пагадзілася ўрэгуляваць справу, не прызнаючы ніякіх парушэнняў, змяніўшы многія са сваіх палітык. Але праблема на гэтым не скончылася. Некалькі іншых штатаў, у тым ліку Нью-Ёрк і Канэктыкут, працягнулі расследаванне дзеянняў кампаніі. Гэты інцыдэнт ілюструе патэнцыйны канфлікт паміж прыбыткам кампаній медыцынскага страхавання і здароўем пацыентаў.

У чым прычына гэтага канфлікту? Давайце пагаворым пра «кіраваную медыцынскую дапамогу»

Асноўнай прычынай гэтай праблемы з'яўляецца падыход «кіраванага медыцынскага абслугоўвання», які выкарыстоўваюць страхавыя кампаніі. Простымі словамі, страхавая кампанія «кіруе» вашым медыцынскім абслугоўваннем. Гэта азначае, што яна вырашае, да якіх лекараў і бальніц вы можаце звяртацца, якія аналізы вы можаце праходзіць і нават лячэнне, якое вы атрымліваеце. Адным з самых папулярных тыпаў гэтага з'яўляецца «Арганізацыя па падтрыманні здароўя» (HMO).

Звонку гэтая сістэма можа выглядаць добра. Кажуць, што яна дазволіць кантраляваць выдаткі і скароціць колькасць непатрэбных аналізаў. Але праблема пачынаецца з таго, як аплачваецца праца лекараў.

Небяспечны метад пад назвай «капітацыя»

Звычайна мы думаем, што лекар атрымлівае грошы пасля таго, як ён агледзіць пацыента і прадставіць адпаведны рахунак, ці не так? Але ў такіх сістэмах, як «(HMO)», гэта не так. Часцей за ўсё яны выкарыстоўваюць сістэму пад назвай «душавая аплата ».

Проста кажучы, у гэтым выпадку страхавая кампанія штомесяц выплачвае невялікую суму наперад за кожнага пацыента, зарэгістраванага ў лекара (на душу насельніцтва).Доктар атрымлівае гэтую суму незалежна ад таго, ці прыходзіць пацыент на прыём да ўрача ў гэтым месяцы, ці не, ці хварэе ён, ці не.

А цяпер паглядзім, дзе праблема:

• Уявіце, што ў лекара 100 пацыентаў. Страхавая кампанія плаціць лекару 1000 рупій за пацыента, або 100 000 рупій у месяц.
• Цяпер, калі адзін з гэтых 100 пацыентаў захворвае, лекар павінен пакрыць усе выдаткі на аналізы і лекі, якія патрэбныя гэтаму чалавеку, са ста тысяч, якія ён атрымаў раней.
• Што адбудзецца, калі пацыенту давядзецца прайсці дарагое абследаванне, напрыклад, МРТ? Доктар будзе ў пройгрышы.
• Тады ўзнікае вялікая спакуса і ціск на лекара, каб ён максімальна скараціў выдаткі, не рабіў аналізаў і даў танныя лекі, ці не так?

Гэта паставілі пад сумнеў нават генеральныя пракуроры ЗША. Яны заявілі, што з-за гэтай сістэмы рызыка для здароўя пацыента ўскладаецца на плечы лекара.

Што нам рабіць?

Сістэма медыцынскага страхавання ў Шры-Ланцы можа быць не такой складанай, як у ЗША, але вельмі важна ўлічваць гэта пры выбары страхоўкі і атрыманні ад яе паслуг.

1. Уважліва прачытайце свой страхавы поліс: перад тым, як купляць страхоўку, пераканайцеся, што вы разумееце ўмовы. Пераканайцеся, што вы разумееце, што пакрываецца страхоўкай, што не пакрываецца, і як атрымаць адабрэнне на пэўныя віды лячэння.

2. Не бойцеся задаваць пытанні: калі ваш лекар рэкамендуе лячэнне або аналіз, а страхавая кампанія адмаўляе ў ім, спытайце пра дакладную прычыну. Пагаворыце са сваім лекарам і пра гэта.

3. Адстойвайце свае правы: калі ваш лекар кажа, што пэўнае лячэнне неабходнае для вас з медыцынскага пункту гледжання , але ваша страхавая кампанія кажа, што яно не пакрываецца, даведайцеся, ці ёсць спосабы абскардзіць гэтае рашэнне.

У рэшце рэшт, адносіны паміж лекарам і пацыентам — гэта святое. Яны павінны грунтавацца на поўным даверы. Для здаровага грамадства вельмі важна, каб мы ўсе ўсведамлялі патэнцыял гэтага даверу, які можа быць падарван знешнімі фінансавымі ўплывамі.