Imate li zdravstveno osiguranje? Ili ga tek planirate nabaviti? Posjedovanje ovakvog osiguranja je velika prednost u slučaju nužde ili veće operacije. Međutim, postoji jedan aspekt funkcionisanja ovih osiguravajućih društava o kojem se ne govori mnogo, ali koji svi trebamo znati. Da li ste znali da vas ponekad police vašeg osiguravajućeg društva mogu spriječiti da dobijete potreban tretman?
Šta možemo naučiti iz onoga što se dogodilo u Americi?
Da bismo razumjeli ovu priču, uzmimo primjer iz istinitog događaja koji se dogodio u Americi u dalekoj prošlosti. Postoji veoma velika kompanija za zdravstveno osiguranje pod nazivom Aetna. Vlada države Teksas je 1998. godine podnijela tužbu protiv ove kompanije. Optužba je da ova osiguravajuća kompanija vrši finansijski pritisak na ljekare i podstiče ih da smanje troškove liječenja koji je potreban pacijentima .
Razmislite o tome koliko je ozbiljna ova optužba. Nije li vrlo opasno da doktor kojem vjerujete bude pod utjecajem iz nekog drugog mjesta da razmišlja o smanjenju troškova umjesto da vam pruži najbolji tretman?
Na kraju, kompanija je dobrovoljno pristala na nagodbu u slučaju bez priznavanja ikakvih nepravilnosti, mijenjajući mnoge svoje politike. Ali problem se tu nije završio. Nekoliko drugih država, uključujući New York i Connecticut, nastavilo je istraživati postupke kompanije. Ovaj incident ilustruje potencijalni sukob između profita kompanija za zdravstveno osiguranje i zdravlja pacijenata.
Koji je razlog ovog sukoba? Hajde da razgovaramo o 'upravljanoj zdravstvenoj zaštiti'.
Glavni razlog za ovaj problem je pristup „upravljane zdravstvene zaštite“ koji koriste osiguravajuća društva. Jednostavno rečeno, osiguravajuća kuća „upravlja“ vašom zdravstvenom zaštitom. To znači da oni odlučuju kod kojih ljekara i bolnica možete ići, koje testove možete imati, pa čak i koje tretmane primate. Jedan od najpopularnijih tipova ovoga je „Organizacija za održavanje zdravlja (HMO)“.
Ovaj sistem možda izgleda dobro izvana. Kažu stvari poput toga da će kontrolirati troškove i smanjiti nepotrebne testove. Ali problem počinje s načinom na koji se doktori plaćaju.
Najvažnije je da ljekar ima slobodu da odluči o najboljem tretmanu za vas, na osnovu svog medicinskog mišljenja, bez ikakvog finansijskog uticaja.
Opasna metoda zvana 'kapitacija'
Obično mislimo da doktor dobije platu nakon što liječi pacijenta i podnese odgovarajući račun, zar ne? Ali to nije slučaj u sistemima poput "(HMO)". Većinom se koristi sistem koji se zove kapitacija .
Jednostavno rečeno, u ovom slučaju, osiguravajuća kuća plaća mali iznos mjesečno unaprijed za svakog pacijenta registrovanog kod ljekara (po glavi stanovnika).Doktor prima ovaj iznos bez obzira da li pacijent dođe na pregled tog mjeseca ili ne, bez obzira da li je bolestan ili ne.
A sada pogledajte gdje je problem:
- Zamislite da doktor ima 100 pacijenata. Osiguravajuća kuća plaća doktoru 1000 rupija po pacijentu, ili 100.000 rupija mjesečno.
- Sada, kada se jedan od ovih 100 pacijenata razboli, doktor mora pokriti sve troškove za testove i lijekove koji su toj osobi potrebni iz sto hiljada koje je ranije primio.
- Šta se dešava ako pacijent mora da se podvrgne skupom testu poput magnetne rezonance? Doktor gubi.
- Onda postoji veliko iskušenje i pritisak na doktora da što više smanji troškove, da ne radi testove i da daje jeftine lijekove, zar ne?
To je čak i američki državni tužilac doveo u pitanje. Rekli su da se zbog ovog sistema zdravstveni rizik pacijenta stavlja na ramena doktora.
| način plaćanja | Uticaj na doktora | Mogući rizik za pacijenta |
|---|---|---|
| Tradicionalna metoda (naknada za uslugu) (Plaćanje za pružene usluge) | Postoji podsticaj da se pacijentu pruži bilo koji tretman koji je potreban. Nema direktnog finansijskog uticaja. | Mala je vjerovatnoća da će doći do nepotrebnih testova i tretmana. |
| Metoda kapitacije (Unaprijed plaćeno fiksni iznos po pacijentu) | Postoji snažan pritisak i podsticaj da se izbjegnu skupi testovi i tretmani. Profit zavisi od pružanja manjeg broja usluga. | Postoji visok rizik od neprimanja čak ni osnovnog liječenja, kašnjenja u dijagnozi i pogoršanja zdravstvenog stanja. |
Šta bismo trebali uraditi?
Sistem zdravstvenog osiguranja u Šri Lanki možda nije toliko složen kao u SAD-u, ali je vrlo važno biti svjestan toga prilikom odabira osiguranja i korištenja usluga od njega.
1. Pažljivo pročitajte svoju polisu osiguranja: Prije nego što kupite osiguranje, uvjerite se da razumijete uslove i odredbe. Uvjerite se da razumijete šta je pokriveno, šta nije pokriveno i kako dobiti odobrenje za određene tretmane.
2. Ne bojte se postavljati pitanja: Ako vam ljekar preporuči liječenje ili test, a osiguravajuća kuća ga odbije, pitajte za tačan razlog. Razgovarajte i o tome sa svojim ljekarom.
3. Zauzmite se za svoja prava: Ako vaš ljekar kaže da je određeni tretman medicinski neophodan za vas, ali vaša osiguravajuća kuća kaže da ga ne može pokriti, saznajte postoje li načini da se na to žalite.
U konačnici, odnos između doktora i pacijenta je svetinja. Mora se zasnivati na potpunom povjerenju. Za zdravo društvo je neophodno da svi budemo svjesni mogućnosti da to povjerenje bude potkopano vanjskim finansijskim utjecajima.
Poruka za ponijeti kući
- Zdravstvena osiguravajuća društva su profitna preduzeća, tako da ponekad može doći do sukoba između njihovog profita i zdravlja pacijenta.
- Prije nego što kupite zdravstveno osiguranje, pažljivo pročitajte i razumite njegove uslove, pokriće i ograničenja.
- Imajte na umu da metode plaćanja poput „kapitacije“ mogu vršiti pritisak na ljekare da vam izbjegnu pružanje liječenja koje vam je potrebno.
- Ako vaša osiguravajuća kuća odbije tretman koji vam ljekar preporučuje, pitajte zašto. Otvoreno razgovarajte sa svojim ljekarom i razmotrite najbolje rješenje.
- Konačna odluka treba da se zasniva na medicinskom mišljenju vašeg ljekara, a ne na finansijskoj politici osiguravajuće kuće. Zauzmite se za svoje zdravlje.
💬 Comments (0)
Još nema komentara. Dodajte svoj komentar ovdje po prvi put.
Dodajte svoj komentar