Ting du måske ikke ved om sygeforsikring - En lektie fra en amerikansk hændelse

Har du en sundhedsforsikring? Eller overvejer du at få en? Det er en stor fordel at have en sådan forsikring i tilfælde af en nødsituation eller en større operation. Der er dog ét aspekt af, hvordan disse forsikringsselskaber fungerer, som vi ikke taler så meget om, men som vi alle har brug for at kende. Vidste du, at dit eget forsikringsselskabs politikker nogle gange kan forhindre dig i at få den behandling, du har brug for?

Hvad kan vi lære af det, der skete i Amerika?

For at forstå denne historie, lad os tage et eksempel fra en sand hændelse, der fandt sted i Amerika i en fjern fortid. Der er et meget stort sygeforsikringsselskab kaldet Aetna. I 1998 anlagde regeringen i delstaten Texas sag mod dette selskab. Beskyldningen er, at dette forsikringsselskab lægger økonomisk pres på læger og opfordrer dem til at skære ned på den behandling, patienterne har brug for .

Tænk over, hvor alvorlig denne beskyldning er. Er det ikke meget farligt, at den læge, du stoler på, bliver påvirket et andet sted fra til at tænke på at spare penge i stedet for at give dig den bedste behandling?

I sidste ende indvilligede virksomheden frivilligt i at forlige sagen uden at indrømme nogen forseelser og ændrede mange af sine politikker. Men problemet sluttede ikke der. Flere andre stater, herunder New York og Connecticut, fortsatte med at undersøge virksomhedens handlinger. Denne hændelse illustrerer den potentielle konflikt mellem sundhedsforsikringsselskabernes profit og patienternes helbred.

Hvad er årsagen til denne konflikt? Lad os tale om 'Managed Care'

Hovedårsagen til dette problem er den "Managed Care"-tilgang, som forsikringsselskaber bruger. Kort sagt "styrer" forsikringsselskabet din sundhedspleje. Det betyder, at de bestemmer, hvilke læger og hospitaler du kan gå til, hvilke tests du kan få foretaget, og endda hvilke behandlinger du modtager. En af de mest populære typer af dette er "Health Maintenance Organization (HMO)".

Dette system ser måske godt ud udefra. De siger ting som, at det vil kontrollere omkostningerne og reducere unødvendige tests. Men problemet starter med den måde, lægerne bliver betalt på.

Den farlige metode kaldet 'Kapitation'

Vi tror normalt, at en læge får løn, når han har behandlet en patient og indsendt den relevante regning, ikke sandt? Men det er ikke tilfældet under systemer som "(HMO)". For det meste bruger de et system kaldet Capitation .

Kort sagt betaler forsikringsselskabet i dette tilfælde et lille beløb om måneden forud for hver patient, der er registreret hos en læge (pr. indbygger).Lægen modtager dette beløb, uanset om patienten kommer til lægen den pågældende måned eller ej, uanset om vedkommende er syg eller ej.

Se nu hvor problemet ligger:

• Forestil dig, at en læge har 100 patienter. Forsikringsselskabet betaler lægen 1000 rupees pr. patient, eller 100.000 rupees om måneden.
• Når en af ​​disse 100 patienter bliver syg, skal lægen dække alle udgifter til de tests og medicin, som personen har brug for, ud fra de hundrede tusinde, han modtog tidligere.
• Hvad sker der, hvis en patient skal gennemgå en dyr test som en MR-scanning? Lægen taber.
• Så er der en stor fristelse og et stort pres på lægen for at reducere omkostningerne så meget som muligt, ikke at lave tests og give billig medicin, ikke sandt?

Dette var, hvad selv de amerikanske justitsministerier satte spørgsmålstegn ved. De sagde, at på grund af dette system placeres patientens sundhedsrisiko på lægens skuldre.

Hvad skal vi gøre?

Sygeforsikringssystemet i Sri Lanka er måske ikke så komplekst som i USA, men det er meget vigtigt at være opmærksom på dette, når man vælger forsikring og modtager ydelser fra det.

1. Læs din forsikringspolice grundigt: Før du køber forsikring, skal du sørge for at forstå vilkårene og betingelserne. Sørg for at forstå, hvad der er dækket, hvad der ikke er dækket, og hvordan du får godkendelse til bestemte behandlinger.

2. Vær ikke bange for at stille spørgsmål: Hvis din læge anbefaler en behandling eller test, og forsikringsselskabet afviser den, så spørg om den præcise årsag. Tal også med din læge om dette.

3. Stå op for dine rettigheder: Hvis din læge siger, at en bestemt behandling er medicinsk nødvendig for dig, men dit forsikringsselskab siger, at den ikke kan dækkes, så find ud af, om der er måder at appellere den på.

I sidste ende er forholdet mellem læge og patient helligt. Det skal være baseret på fuldstændig tillid. Det er afgørende for et sundt samfund, at vi alle er opmærksomme på potentialet for, at denne tillid kan blive undermineret af eksterne økonomiske påvirkninger.