Πράγματα που ίσως δεν γνωρίζετε για την ασφάλιση υγείας - Ένα μάθημα από ένα αμερικανικό περιστατικό

Έχετε ασφάλεια υγείας; Ή μήπως θέλετε να αποκτήσετε; Η κατοχή τέτοιας ασφάλισης αποτελεί ένα μεγάλο πλεονέκτημα σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης ή μιας σοβαρής χειρουργικής επέμβασης. Ωστόσο, υπάρχει μια πτυχή του τρόπου λειτουργίας αυτών των ασφαλιστικών εταιρειών για την οποία δεν μιλάμε πολύ, αλλά που όλοι πρέπει να γνωρίζουμε. Γνωρίζατε ότι μερικές φορές, τα ασφαλιστήρια συμβόλαια της δικής σας ασφαλιστικής εταιρείας μπορεί να σας εμποδίσουν να λάβετε την θεραπεία που χρειάζεστε;

Τι μπορούμε να μάθουμε από όσα συνέβησαν στην Αμερική;

Για να κατανοήσουμε αυτήν την ιστορία, ας πάρουμε ένα παράδειγμα από ένα πραγματικό περιστατικό που συνέβη στην Αμερική στο μακρινό παρελθόν. Υπάρχει μια πολύ μεγάλη ασφαλιστική εταιρεία υγείας που ονομάζεται Aetna. Το 1998, η κυβέρνηση της πολιτείας του Τέξας κατέθεσε αγωγή εναντίον αυτής της εταιρείας. Η κατηγορία είναι ότι αυτή η ασφαλιστική εταιρεία πιέζει οικονομικά τους γιατρούς και τους υποκινεί να μειώσουν τη θεραπεία που χρειάζονται οι ασθενείς .

Σκεφτείτε πόσο σοβαρή είναι αυτή η κατηγορία. Δεν είναι πολύ επικίνδυνο ο γιατρός που εμπιστεύεστε να επηρεάζεται από κάπου αλλού ώστε να σκεφτεί να μειώσει το κόστος αντί να σας προσφέρει την καλύτερη θεραπεία;

Τελικά, η εταιρεία συμφώνησε οικειοθελώς να διευθετήσει την υπόθεση χωρίς να παραδεχτεί καμία παράβαση, αλλάζοντας πολλές από τις πολιτικές της. Αλλά το ζήτημα δεν τελείωσε εκεί. Αρκετές άλλες πολιτείες, συμπεριλαμβανομένης της Νέας Υόρκης και του Κονέκτικατ, συνέχισαν να διερευνούν τις ενέργειες της εταιρείας. Αυτό το περιστατικό καταδεικνύει την πιθανή σύγκρουση μεταξύ των κερδών των εταιρειών ασφάλισης υγείας και της υγείας των ασθενών.

Ποιος είναι ο λόγος αυτής της σύγκρουσης; Ας μιλήσουμε για τη «Διαχειριζόμενη Φροντίδα»

Ο κύριος λόγος για αυτό το πρόβλημα είναι η προσέγγιση «Διαχειριζόμενης Φροντίδας» που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστικές εταιρείες. Με απλά λόγια, η ασφαλιστική εταιρεία «διαχειρίζεται» την υγειονομική σας περίθαλψη. Αυτό σημαίνει ότι αποφασίζει σε ποιους γιατρούς και νοσοκομεία μπορείτε να απευθυνθείτε, σε ποιες εξετάσεις μπορείτε να υποβληθείτε, ακόμη και στις θεραπείες που θα λάβετε. Ένας από τους πιο δημοφιλείς τύπους είναι ο «Οργανισμός Συντήρησης Υγείας (HMO)».

Αυτό το σύστημα μπορεί να φαίνεται καλό απ' έξω. Λένε ότι θα ελέγξει το κόστος και θα μειώσει τις περιττές εξετάσεις. Αλλά το πρόβλημα ξεκινά με τον τρόπο που πληρώνονται οι γιατροί.

Η επικίνδυνη μέθοδος που ονομάζεται «Κεφαλαιοποίηση»

Συνήθως πιστεύουμε ότι ένας γιατρός πληρώνεται αφού θεραπεύσει έναν ασθενή και υποβάλει τον σχετικό λογαριασμό, σωστά; Αλλά αυτό δεν ισχύει σε συστήματα όπως το "(HMO)". Τις περισσότερες φορές, χρησιμοποιούν ένα σύστημα που ονομάζεται Κεφαλαιοποίηση .

Με απλά λόγια, σε αυτήν την περίπτωση, η ασφαλιστική εταιρεία καταβάλλει ένα μικρό ποσό ανά μήνα προκαταβολικά για κάθε ασθενή που είναι εγγεγραμμένος σε γιατρό (ανά κάτοικο).Ο γιατρός λαμβάνει αυτό το ποσό ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής έρθει να τον δει εκείνο τον μήνα ή όχι, ανεξάρτητα από το αν είναι άρρωστος ή όχι.

Δείτε τώρα πού βρίσκεται το πρόβλημα:

• Φανταστείτε ότι ένας γιατρός έχει 100 ασθενείς. Η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει τον γιατρό 1000 ρουπίες ανά ασθενή ή 100.000 ρουπίες το μήνα.
• Τώρα, όταν ένας από αυτούς τους 100 ασθενείς έρχεται άρρωστος, ο γιατρός πρέπει να καλύψει όλα τα έξοδα για τις εξετάσεις και τα φάρμακα που χρειάζεται αυτό το άτομο από τα εκατό χιλιάδες που έλαβε νωρίτερα.
• Τι συμβαίνει εάν ένας ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μια δαπανηρή εξέταση όπως η μαγνητική τομογραφία; Ο γιατρός χάνει.
• Έπειτα, υπάρχει μεγάλος πειρασμός και πίεση στον γιατρό να μειώσει όσο το δυνατόν περισσότερο το κόστος, να μην κάνει εξετάσεις και να δώσει φθηνά φάρμακα, σωστά;

Αυτό αμφισβητήθηκε ακόμη και από τους Γενικούς Εισαγγελείς των ΗΠΑ. Είπαν ότι λόγω αυτού του συστήματος, ο κίνδυνος για την υγεία του ασθενούς βαρύνει τον γιατρό.

Τι πρέπει να κάνουμε;

Το σύστημα ασφάλισης υγείας στη Σρι Λάνκα μπορεί να μην είναι τόσο περίπλοκο όσο των ΗΠΑ, αλλά είναι πολύ σημαντικό να το γνωρίζετε αυτό όταν επιλέγετε ασφάλιση και λαμβάνετε υπηρεσίες από αυτήν.

1. Διαβάστε προσεκτικά το ασφαλιστήριό σας συμβόλαιο: Πριν αγοράσετε ασφάλεια, βεβαιωθείτε ότι κατανοείτε τους όρους και τις προϋποθέσεις. Βεβαιωθείτε ότι κατανοείτε τι καλύπτεται, τι δεν καλύπτεται και πώς μπορείτε να λάβετε έγκριση για ορισμένες θεραπείες.

2. Μην φοβάστε να κάνετε ερωτήσεις: Εάν ο γιατρός σας συστήσει μια θεραπεία ή μια εξέταση και η ασφαλιστική εταιρεία την αρνηθεί, ρωτήστε για τον ακριβή λόγο. Συζητήστε και αυτό με τον γιατρό σας.

3. Υπερασπιστείτε τα δικαιώματά σας: Εάν ο γιατρός σας πει ότι μια συγκεκριμένη θεραπεία είναι ιατρικά απαραίτητη για εσάς, αλλά η ασφαλιστική σας εταιρεία λέει ότι δεν μπορεί να καλυφθεί, μάθετε εάν υπάρχουν τρόποι να ασκήσετε έφεση.

Τελικά, η σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς είναι ιερή. Πρέπει να βασίζεται στην απόλυτη εμπιστοσύνη. Είναι απαραίτητο για μια υγιή κοινωνία να γνωρίζουμε όλοι ότι υπάρχει πιθανότητα αυτή η εμπιστοσύνη να υπονομευθεί από εξωτερικές οικονομικές επιρροές.