Ce que vous ignorez peut-être sur l'assurance maladie : une leçon tirée d'un incident américain

Avez-vous une assurance maladie ? Ou envisagez-vous d'en souscrire une ? Avoir une telle assurance est un atout précieux en cas d'urgence ou d'intervention chirurgicale importante. Cependant, il existe un aspect du fonctionnement de ces compagnies d'assurance dont on parle peu, mais que nous devrions tous connaître. Saviez-vous que, parfois, les conditions générales de votre propre compagnie d'assurance peuvent vous empêcher d'obtenir les soins dont vous avez besoin ?

Que pouvons-nous apprendre de ce qui s'est passé en Amérique ?

Pour comprendre cette histoire, prenons l'exemple d'un fait divers survenu aux États-Unis il y a longtemps. Il s'agit d'une importante compagnie d'assurance maladie appelée Aetna. En 1998, l'État du Texas a intenté un procès contre elle. On lui reprochait d'exercer des pressions financières sur les médecins et de les inciter à réduire les soins prodigués aux patients .

Réfléchissez à la gravité de cette accusation. N'est-il pas très dangereux que le médecin en qui vous avez confiance soit influencé par des facteurs extérieurs au point de privilégier les économies au détriment de vos soins ?

Finalement, l'entreprise a accepté de régler l'affaire à l'amiable sans reconnaître sa culpabilité, et a modifié plusieurs de ses politiques. Mais le problème ne s'est pas arrêté là. Plusieurs autres États, dont New York et le Connecticut, ont poursuivi leurs enquêtes sur les agissements de l'entreprise. Cet incident illustre le conflit d'intérêts potentiel entre les profits des compagnies d'assurance maladie et la santé des patients.

Quelle est la raison de ce conflit ? Parlons des « soins gérés ».

La principale cause de ce problème réside dans le modèle de « gestion des soins » utilisé par les compagnies d'assurance. En clair, la compagnie d'assurance « gère » vos soins de santé. Cela signifie qu'elle décide des médecins et des hôpitaux que vous pouvez consulter, des examens que vous pouvez passer et même des traitements que vous recevez. L'un des modèles les plus répandus est celui des « organismes de gestion des soins » (HMO).

Ce système peut paraître avantageux de prime abord. On prétend qu'il permettra de maîtriser les coûts et de réduire les examens inutiles. Mais le problème réside dans le mode de rémunération des médecins.

La méthode dangereuse appelée « capitation »

On imagine généralement qu'un médecin est payé après avoir soigné un patient et émis la facture correspondante, n'est-ce pas ? Mais ce n'est pas le cas dans les systèmes comme celui des HMO (organismes de gestion des soins). La plupart du temps, ils utilisent un système appelé capitation .

En clair, dans ce cas précis, la compagnie d'assurance verse une petite somme mensuelle à l'avance pour chaque patient inscrit auprès d'un médecin (par personne).Le médecin perçoit cette somme que le patient vienne le consulter ou non ce mois-là, qu'il soit malade ou non.

Voyez maintenant où réside le problème :

• Imaginez un médecin qui a 100 patients. La compagnie d'assurance lui verse 1 000 roupies par patient, soit 100 000 roupies par mois.
• Désormais, lorsqu'un de ces 100 patients se présente malade, le médecin doit prendre en charge tous les frais des examens et des médicaments nécessaires à cette personne sur les cent mille qu'il avait reçus précédemment.
• Que se passe-t-il si un patient doit subir un examen coûteux comme une IRM ? Le médecin y perd.
• Il existe alors une forte tentation et une forte pression sur le médecin pour qu'il réduise les coûts au maximum, qu'il ne fasse pas d'examens et qu'il prescrive des médicaments bon marché, n'est-ce pas ?

C’est ce que même les procureurs généraux américains ont remis en question. Ils ont affirmé qu’en raison de ce système, le risque pour la santé du patient repose sur les épaules du médecin.

Que devons-nous faire ?

Le système d'assurance maladie au Sri Lanka n'est peut-être pas aussi complexe qu'aux États-Unis, mais il est très important d'en être conscient lorsqu'on choisit une assurance et qu'on bénéficie de services.

1. Lisez attentivement votre contrat d'assurance : avant de souscrire une assurance, assurez-vous de bien comprendre les conditions générales. Vérifiez ce qui est couvert, ce qui ne l'est pas et comment obtenir l'autorisation pour certains traitements.

2. N’hésitez pas à poser des questions : si votre médecin vous recommande un traitement ou un examen et que votre compagnie d’assurance le refuse, demandez-lui pourquoi. Parlez-en également à votre médecin.

3. Défendez vos droits : si votre médecin affirme qu’un certain traitement est médicalement nécessaire pour vous, mais que votre compagnie d’assurance refuse de le prendre en charge, renseignez-vous sur les possibilités de recours.

En définitive, la relation entre médecin et patient est sacrée. Elle doit reposer sur une confiance absolue. Il est essentiel, pour une société saine, que nous soyons tous conscients du risque que cette confiance soit mise à mal par des influences financières extérieures.