Hawwe jo in sûnensfersekering? Of wolle jo ien krije? Sa'n fersekering hawwe is in grutte oanwinst yn gefal fan in needgefal of in grutte operaasje. Der is lykwols ien aspekt fan hoe't dizze fersekeringsmaatskippijen wurkje dêr't wy net folle oer prate, mar dat wy allegear witte moatte. Wisten jo dat it belied fan jo eigen fersekeringsmaatskippij jo soms kin foarkomme dat jo de behanneling krije dy't jo nedich binne?
Wat kinne wy leare fan wat der yn Amearika bard is?
Om dit ferhaal te begripen, litte wy in foarbyld nimme fan in wier barren dat yn it fiere ferline yn Amearika barde. Der is in tige grutte sûnensfersekeringsmaatskippij mei de namme Aetna. Yn 1998 hat de regearing fan 'e steat Teksas in rjochtsaak oanspand tsjin dit bedriuw. De beskuldiging is dat dizze fersekeringsmaatskippij finansjele druk op dokters set en har oanset om te besunigjen op de behanneling dy't pasjinten nedich binne .
Tink derom hoe serieus dizze beskuldiging is. Is it net tige gefaarlik dat de dokter dy't jo fertrouwe fan earne oars beynfloede wurdt om te tinken oer kostenbesparring ynstee fan jo de bêste behanneling te jaan?
Uteinlik stimde it bedriuw frijwillich yn om de saak te skikken sûnder ferkeard dwaan ta te jaan, wêrtroch't in protte fan har belied feroare waard. Mar it probleem einige dêr net. Ferskate oare steaten, wêrûnder New York en Connecticut, bleauwen it ûndersyk dwaan nei de aksjes fan it bedriuw. Dit ynsidint yllustrearret it potinsjele konflikt tusken de winsten fan sûnensfersekeringsbedriuwen en de sûnens fan pasjinten.
Wat is de reden foar dit konflikt? Litte wy prate oer 'Managed Care'
De wichtichste reden foar dit probleem is de "Managed Care"-oanpak dy't fersekeringsmaatskippijen brûke. Yn ienfâldige termen "beheart" de fersekeringsmaatskippij jo sûnenssoarch. Dat betsjut dat se beslute nei hokker dokters en sikehûzen jo kinne gean, hokker testen jo kinne krije, en sels de behannelingen dy't jo krije. Ien fan 'e populêrste soarten hjirfan is de "Health Maintenance Organization (HMO)".
Dit systeem kin der fan bûten goed útsjen. Se sizze dingen lykas dat it kosten ûnder kontrôle sil hâlde en ûnnedige testen ferminderje sil. Mar it probleem begjint mei de manier wêrop dokters betelle wurde.
It wichtichste is dat in dokter de frijheid hawwe moat om de bêste behanneling foar jo te besluten, basearre op syn of har medyske miening, sûnder finansjele ynfloed.
De gefaarlike metoade neamd 'Kapitaasje'
Wy tinke meastentiids dat in dokter betelle wurdt nei't er in pasjint behannele hat en de relevante rekken yntsjinne hat, toch? Mar dat is net it gefal ûnder systemen lykas "(HMO)". Meastentiids brûke se in systeem dat Kapitaasje hjit.
Simpelwei sein, yn dit gefal betellet de fersekeringsmaatskippij in lyts bedrach per moanne foarôf foar elke pasjint dy't by in dokter registrearre is (per capita).De dokter krijt dit bedrach oft de pasjint dy moanne by de dokter komt of net, oft er no siik is of net.
Sjoch no wêr't it probleem leit:
- Stel jo foar dat in dokter 100 pasjinten hat. De fersekeringsmaatskippij betellet de dokter 1000 roepies per pasjint, of 100.000 roepies per moanne.
- No, as ien fan dizze 100 pasjinten siik wurdt, moat de dokter alle kosten dekke foar de testen en medisinen dy't dy persoan nedich hat fan 'e hûndert tûzen dy't hy earder krigen hat.
- Wat bart der as in pasjint in djoere test lykas in MRI-scan ûndergean moat? De dokter ferliest dêr it ferlies fan.
- Dan is der in grutte ferlieding en druk op 'e dokter om de kosten safolle mooglik te ferminderjen, gjin testen te dwaan en goedkeape medisinen te jaan, toch?
Dit is wat sels de Amerikaanske prokureurs-generaal yn twifel lutsen. Se seine dat fanwegen dit systeem it sûnensrisiko fan 'e pasjint op 'e skouders fan 'e dokter pleatst wurdt.
| betelmetoade | De ynfloed op 'e dokter | Mooglik risiko foar de pasjint |
|---|---|---|
| Tradisjonele metoade (Fee-for-Service) (Betelling foar levere tsjinsten) | Der is in stimulâns om elke behanneling te jaan dy't de pasjint nedich hat. Der is gjin direkte finansjele ynfloed. | Der is in lytse kâns dat der ûnnedige testen en behannelingen plakfine. |
| Kapitaasjemetoade (Foarôfbetelling fan in fêst bedrach per pasjint) | Der is in sterke druk en stimulâns om djoere testen en behannelingen te foarkommen. Winsten binne ôfhinklik fan it leverjen fan minder tsjinsten. | Der is in heech risiko op it net iens ûntfangen fan essensjele behanneling, fertrage diagnoaze en fergrutting fan sûnensomstannichheden. |
Wat moatte wy dwaan?
It sûnensfersekeringssysteem yn Sri Lanka is miskien net sa kompleks as de FS, mar it is tige wichtich om hjir bewust fan te wêzen by it kiezen fan fersekering en it ûntfangen fan tsjinsten dêrfan.
1. Lês jo fersekeringspolys goed troch: Foardat jo in fersekering keapje, soargje derfoar dat jo de betingsten en kondysjes begripe. Soargje derfoar dat jo begripe wat dekt wurdt, wat net dekt wurdt, en hoe't jo goedkarring krije kinne foar bepaalde behannelingen.
2. Wês net bang om fragen te stellen: As jo dokter in behanneling of test oanbefellet en de fersekeringsmaatskippij wegeret it, freegje dan nei de krekte reden. Praat hjir ek mei jo dokter oer.
3. Kom op foar jo rjochten: As jo dokter seit dat in bepaalde behanneling medysk needsaaklik is foar jo, mar jo fersekeringsmaatskippij seit dat it net dekt wurde kin, fyn dan út oft d'r manieren binne om yn berop te gean.
Uteinlik is de relaasje tusken dokter en pasjint in hillige. It moat basearre wêze op folslein fertrouwen. It is essensjeel foar in sûne maatskippij dat wy allegear bewust binne fan 'e mooglikheid dat dat fertrouwen ûndermyn wurde kin troch eksterne finansjele ynfloeden.
Berjocht foar thús
- Sûnensfersekeringsbedriuwen binne bedriuwen mei winstoogmerk, dus soms kin der in konflikt wêze tusken har winst en de sûnens fan 'e pasjint.
- Foardat jo sûnensfersekering keapje, lês en begripe de betingsten, dekking en beheiningen sekuer.
- Tink derom dat betelmethoden lykas "Kapitaasje" druk kinne sette op dokters om jo de behanneling te foarkommen dy't jo nedich binne.
- As jo fersekeringsmaatskippij in behanneling dy't jo dokter oanbefellet wegeret, freegje dan wêrom. Praat iepen mei jo dokter en besprek de bêste oplossing.
- De definitive beslissing moat basearre wêze op it medyske advys fan jo dokter, net op it finansjele belied fan in fersekeringsmaatskippij. Kom op foar jo sûnens.
💬 Comments (0)
Der binne noch gjin reaksjes pleatst. Foegje jo reaksje hjir foar it earst ta.
Foegje jo opmerking ta