Cousas que quizais non saibas sobre os seguros médicos: unha lección dun incidente estadounidense

Tes seguro médico? Ou estás a buscar un? Ter un seguro coma este é unha gran vantaxe en caso de emerxencia ou cirurxía importante. Non obstante, hai un aspecto de como funcionan estas compañías de seguros do que non falamos moito, pero que todos debemos coñecer. Sabías que ás veces, as pólizas da túa propia compañía de seguros poden impedirche recibir o tratamento que necesitas?

Que podemos aprender do que aconteceu en América?

Para entender esta historia, imos poñer un exemplo dun incidente real que aconteceu en América no pasado distante. Existe unha compañía de seguros médicos moi grande chamada Aetna. En 1998, o goberno do estado de Texas presentou unha demanda contra esta compañía. A acusación é que esta compañía de seguros está a presionar financeiramente os médicos e a incitalos a reducir o tratamento que necesitan os pacientes .

Pensa na gravedade desta acusación. Non é moi perigoso que o médico no que confías estea a ser influenciado desde outro lugar para que pense en recortar custos en lugar de darche o mellor tratamento?

Ao final, a empresa aceptou voluntariamente chegar a un acordo no caso sen admitir ningunha irregularidade, cambiando moitas das súas políticas. Pero o problema non rematou aí. Varios outros estados, incluíndo Nova York e Connecticut, continuaron investigando as accións da empresa. Este incidente ilustra o posible conflito entre os beneficios das compañías de seguros médicos e a saúde dos pacientes.

Cal é o motivo deste conflito? Falemos de "atención xestionada"

A principal razón deste problema é o enfoque de "atención xestionada" que empregan as compañías de seguros. En termos sinxelos, a compañía de seguros "xestiona" a túa atención sanitaria. Iso significa que deciden a que médicos e hospitais podes ir, que probas podes facerte e mesmo os tratamentos que recibes. Un dos tipos máis populares disto é a "Organización de Mantemento da Saúde (HMO)".

Este sistema pode parecer bo desde fóra. Din cousas como que controlará os custos e reducirá as probas innecesarias. Pero o problema comeza coa forma en que se lles paga aos médicos.

O perigoso método chamado "capiación"

Normalmente pensamos que a un médico lle pagan despois de tratar a un paciente e presentar a factura correspondente, non si? Pero ese non é o caso en sistemas como o "(HMO)". A maioría das veces, usan un sistema chamado Capitación .

En poucas palabras, neste caso, a compañía de seguros paga unha pequena cantidade ao mes por adiantado por cada paciente rexistrado cun médico (per cápita).O médico recibe esta cantidade tanto se o paciente vén á consulta ese mes como se non, estea enfermo ou non.

Agora mira onde está o problema:

• Imaxina que un médico ten 100 pacientes. A compañía de seguros págalle ao médico 1000 rupias por paciente, ou 100.000 rupias ao mes.
• Agora, cando un destes 100 pacientes chega enfermo, o médico ten que cubrir todos os gastos das probas e medicamentos que esa persoa necesita cos cen mil que recibiu antes.
• Que ocorre se un paciente ten que someterse a unha proba custosa como unha resonancia magnética? O médico sae perdendo.
• Entón, existe unha gran tentación e presión sobre o médico para reducir os custos o máximo posible, para non facer probas e para dar medicamentos baratos, non si?

Isto é o que mesmo os fiscais xerais dos Estados Unidos puxeron en dúbida. Dixeron que, debido a este sistema, o risco para a saúde do paciente recae sobre os ombreiros do médico.

Que deberiamos facer?

O sistema de seguros médicos de Sri Lanka pode non ser tan complexo como o dos Estados Unidos, pero é moi importante telo en conta á hora de elixir un seguro e recibir servizos del.

1. Lea atentamente a súa póliza de seguro: Antes de contratar un seguro, asegúrese de comprender os termos e condicións. Asegúrese de entender o que está cuberto, o que non o está e como obter a aprobación para certos tratamentos.

2. Non teñas medo de facer preguntas: se o teu médico che recomenda un tratamento ou unha proba e a compañía de seguros a nega, pregunta o motivo exacto. Fala tamén co teu médico sobre isto.

3. Defende os teus dereitos: se o teu médico di que un determinado tratamento é medicamente necesario para ti, pero a túa compañía de seguros di que non pode ser cuberto, averigua se hai xeitos de apelalo.

En definitiva, a relación entre médico e paciente é sagrada. Debe basearse na confianza total. É esencial para unha sociedade saudable que todos sexamos conscientes da posibilidade de que esa confianza sexa minada por influencias financeiras externas.