क्या आपने कभी महसूस किया है कि आप पूरी रात सोने के बाद भी बहुत ज्यादा थका हुआ और कमज़ोर महसूस करते हैं? क्या कभी आपके डॉक्टर ने आपको खून की कमी यानी एनीमिया (Anemia) के बारे में बताया है, जो आसानी से ठीक नहीं होती? हमारे शरीर के भीतर खून की लाल रक्त कोशिकाएं (Red Blood Cells) हर पल पूरे शरीर में ऑक्सीजन पहुँचाने का महत्वपूर्ण काम करती हैं। इन कोशिकाओं को स्वस्थ और ऊर्जावान बनाए रखने के लिए एक बहुत छोटा एंजाइम काम करता है।
जब यह विशेष एंजाइम ठीक से काम नहीं कर पाता है, तो शरीर में एक दुर्लभ स्वास्थ्य स्थिति पैदा हो जाती है जिसे पाइरुवेट काइनेज की कमी (Pyruvate Kinase Deficiency) कहा जाता है। यह एक ऐसी स्वास्थ्य स्थिति है जो जन्म से ही व्यक्ति के साथ रहती है क्योंकि यह परिवारों में माता-पिता से बच्चों में आगे बढ़ती है। आइए इस गाइड के माध्यम से विस्तार से समझें कि यह बीमारी शरीर में कैसे असर डालती है, इसके शुरुआती लक्षण क्या हैं, और आधुनिक चिकित्सा विज्ञान इसके इलाज में कैसे मदद करता है।
मुख्य बातें — एक नज़र में (Key Takeaways)
- यह क्या है: यह एक दुर्लभ आनुवंशिक स्थिति (Genetic Condition) है जिसमें लाल रक्त कोशिकाओं के पास पर्याप्त ऊर्जा न होने के कारण वे बहुत जल्दी टूटने लगती हैं।
- मुख्य प्रभाव: इसके कारण हीमोलिटिक एनीमिया (Hemolytic Anemia) नामक स्थिति पैदा होती है, जिसमें खून की भारी कमी हो जाती है।
- आनुवंशिकी (Inheritance): यह बीमारी आपको तब मिलती है जब माता और पिता दोनों से बदला हुआ (Mutated) जीन आपको प्राप्त होता है।
- इलाज के विकल्प: इसमें विटामिन सप्लीमेंट्स और खून चढ़ाने (Blood Transfusions) से लेकर नई दवाइयों और सर्जरी तक के विकल्प शामिल हैं।
- विशेषज्ञ की सलाह: रक्त रोग विशेषज्ञ (Hematologist) से नियमित रूप से मिलना आपको सुरक्षित और स्वस्थ रखने में मदद करता है।
पाइरुवेट काइनेज की कमी के लक्षण क्या हैं? (What Are the Signs and Symptoms?)
इस स्थिति के अधिकांश लक्षण हीमोलिटिक एनीमिया (Hemolytic Anemia) होने के कारण उत्पन्न होते हैं। इसका सीधा सा मतलब यह है कि आपकी लाल रक्त कोशिकाएं इतनी तेज़ी से टूटती हैं कि आपकी हड्डियों का मज्जा (Bone Marrow) उतनी तेज़ी से नई कोशिकाएं नहीं बना पाता है। चूंकि लाल रक्त कोशिकाएं आपके पूरे शरीर में ऑक्सीजन पहुँचाती हैं। इसलिए आपके अंगों को उतनी ऑक्सीजन नहीं मिल पाती जितनी उन्हें जरूरत होती है।
यहाँ एनीमिया के कुछ आम लक्षण दिए गए हैं जिन्हें आप महसूस कर सकते हैं:
- अत्यधिक थकान (Extreme Fatigue): आप खुद को पूरी तरह थका हुआ महसूस करते हैं। रात को पूरी नींद लेने के बाद भी शरीर में ऊर्जा की कमी बनी रहती है।
- तेज़ दिल की धड़कन (Fast Heartbeat): जब आप बिल्कुल आराम से बैठे होते हैं, तब भी आपका दिल तेजी से धड़कता है या भारी महसूस होता है।
- सांस लेने में परेशानी (Trouble Breathing): थोड़ा सा चलने या सीढ़ियां चढ़ने पर आपकी सांस बहुत जल्दी फूलने लगती है।
- पीली त्वचा (Pale Skin): लाल रक्त कोशिकाओं की कमी के कारण आपकी त्वचा का रंग सामान्य से ज्यादा हल्का या पीला नजर आने लगता है।
- चक्कर आना (Dizziness): आपको अक्सर सिर घूमने या पैरों पर लड़खड़ाने जैसा हल्कापन महसूस हो सकता है।
- बार-बार सिरदर्द (Frequent Headaches): दिनभर के कामों के दौरान अक्सर सुस्त या तेज सिरदर्द बना रहता है।
जब लाल रक्त कोशिकाएं बहुत तेजी से टूटती हैं, तो वे अपने कचरे के पदार्थों को खून में छोड़ देती हैं। इससे शरीर में कुछ अन्य स्पष्ट संकेत भी दिखाई देते हैं:
- पीलिया (Jaundice): आपकी त्वचा और आंखों का सफेद हिस्सा एक स्पष्ट पीले रंग का हो जाता है। यह तब होता है जब शरीर में बिलीरुबिन (Bilirubin) नामक पदार्थ की मात्रा बहुत अधिक बढ़ जाती है।
- प्लीहा का बढ़ना (Enlarged Spleen): प्लीहा (Spleen) आपके शरीर का वह अंग है जो खून को छानता है। यह पुरानी और घिसी-पिटी रक्त कोशिकाओं को नष्ट करता है। इसलिए जब कोशिकाएं बहुत जल्दी टूटती हैं, तो यह अंग आकार में बड़ा हो जाता है।
- गहरे रंग का पेशाब (Dark Urine): आपका पेशाब सामान्य से बहुत अधिक गहरे रंग का, यानी कोला या चाय जैसा दिखाई देता है।
लक्षण आमतौर पर कब शुरू होते हैं? (When Do Symptoms Usually Start?)
पाइरुवेट काइनेज की कमी आपके जन्म से पहले ही शुरू हो जाती है। लेकिन इसके लक्षण अलग-अलग लोगों में अलग-अलग समय पर सामने आते हैं। इसका समय इस बात पर बहुत अधिक निर्भर करता है कि आपकी स्थिति कितनी गंभीर है।
कुछ नवजात शिशुओं में जन्म के तुरंत बाद ही गंभीर लक्षण दिखाई देने लगते हैं और उन्हें तुरंत चिकित्सीय देखभाल की आवश्यकता होती है। माता-पिता यह देख सकते हैं कि बच्चा लगातार रो रहा है, दूध पीने से मना कर रहा है, या सामान्य रूप से सुस्त रहता है। वहीं, कुछ बड़े बच्चों को दोस्तों के साथ दौड़ने और खेलने में बहुत जल्दी थकान महसूस होती है।
कुछ वयस्कों को तब तक पता ही नहीं चलता कि उन्हें यह स्थिति है जब तक कि उनका शरीर किसी अतिरिक्त तनाव का सामना नहीं करता। कोई गंभीर संक्रमण (Infection), अचानक चोट लगना, या गर्भावस्था (Pregnancy) जैसी स्थितियां छुपे हुए लक्षणों को तुरंत सतह पर ले आती हैं।
पाइरुवेट काइनेज की कमी क्यों होती है? (Why Does Pyruvate Kinase Deficiency Happen?)
यह स्वास्थ्य स्थिति 'PKLR' नामक एक विशेष जीन में बदलाव या खराबी के कारण होती है। आप अपने जीनों को एक निर्देश पुस्तिका की तरह मान सकते हैं जो आपके शरीर को कोशिकाएं बनाने और उपयोगी प्रोटीन तैयार करने का तरीका बताती है।
PKLR जीन आपकी लाल रक्त कोशिकाओं को 'पाइरुवेट काइनेज' नामक एक एंजाइम बनाने के निर्देश देता है। यह एंजाइम आपकी लाल रक्त कोशिकाओं को एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट (ATP) नामक एक विशेष ऊर्जा अणु बनाने में मदद करता है। लाल रक्त कोशिकाओं को संकीर्ण रक्त वाहिकाओं से गुजरते समय जीवित रहने और लचीले बने रहने के लिए एटीपी (ATP) की आवश्यकता होती है।
जब आपको पाइरुवेट काइनेज की कमी होती है, तो आपकी कोशिकाएं इस एंजाइम को पर्याप्त मात्रा में नहीं बना पाती हैं। पर्याप्त एटीपी के बिना, आपकी लाल रक्त कोशिकाएं अपनी ऊर्जा खो देती हैं और समय से पहले ही टूटने लगती हैं। इससे सीधे तौर पर हीमोलिटिक एनीमिया (Hemolytic Anemia) की समस्या पैदा हो जाती है।
जीन कैसे पास होते हैं: ऑटोसोमल रिसेसिव इनहेरिटेंस (Autosomal Recessive Inheritance)
पाइरुवेट काइनेज की कमी को विरासत में पाने के लिए, आपको दो बदले हुए PKLR जीन मिलने जरूरी हैं। आपको एक बदला हुआ जीन अपनी मां से और एक अपने पिता से मिलता है।
डॉक्टर इस आनुवंशिक पैटर्न को ऑटोसोमल रिसेसिव इनहेरिटेंस (Autosomal Recessive Inheritance) कहते हैं। माता-पिता आमतौर पर केवल एक बदला हुआ जीन रखते हैं। इसलिए उनमें खुद कोई लक्षण नहीं दिखाई देते। उन्हें अक्सर तब तक पता नहीं चलता कि वे इस जीन के वाहक (Carrier) हैं, जब तक कि इस स्थिति से पीड़ित किसी बच्चे का जन्म नहीं हो जाता।
जब दोनों माता-पिता के पास एक बदला हुआ जीन होता है, तो प्रत्येक गर्भावस्था में 25 प्रतिशत संभावना होती है कि उनका बच्चा दोनों बदले हुए जीन प्राप्त करेगा और उसे पाइरुवेट काइनेज की कमी होगी।
इस स्थिति के लिए अधिक जोखिम किसे है? (Who Is at Higher Risk?)
चूंकि यह स्थिति परिवारों के माध्यम से आगे बढ़ती है। इसलिए यह कुछ विशिष्ट आबादी में अधिक बार दिखाई देती है। डॉक्टर उत्तरी यूरोपीय मूल के लोगों में इसका निदान अधिक बार करते हैं।
यह कुछ विशेष समुदायों में भी अधिक बार दिखाई देता है, जैसे पेंसिल्वेनिया और ओहियो में रहने वाले कुछ विशेष अमिश (Amish) समुदाय। आनुवंशिक परामर्श (Genetic Counseling) परिवारों को उनके जोखिमों को समझने में मदद करता है यदि उनके परिवार में इस स्थिति का इतिहास रहा है।
क्या जोखिम को कम करने का कोई तरीका है? (Is There a Way to Lower the Risk?)
आप अपने विरासत में मिले जीनों को बदल नहीं सकते हैं। लेकिन आप आगे की योजना जरूर बना सकते हैं। यदि आपके या आपके जीवनसाथी के परिवार में पाइरुवेट काइनेज की कमी का इतिहास रहा है, तो किसी आनुवंशिक काउंसलर (Genetic Counselor) से बात करें।
एक जेनेटिक काउंसलर डीएनए परीक्षण के विकल्पों को समझाता है और इस स्थिति वाले बच्चे के होने की संभावनाओं को समझने में आपकी मदद करता है। वे गर्भावस्था के दौरान उपलब्ध विकल्पों के बारे में भी आपका मार्गदर्शन करते हैं।
कौन सी जटिलताएं हो सकती हैं? (What Complications Can Happen?)
कुछ लोगों को तब तक यह एहसास नहीं होता कि उन्हें पाइरुवेट काइनेज की कमी है जब तक कि अन्य जटिलताएं सामने नहीं आ जातीं। यह जानना कि किन बातों पर नजर रखनी है, आपको समय पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने में मदद करता है।
- पित्ता की पथरी (Gallstones): टूटी हुई लाल रक्त कोशिकाओं से अतिरिक्त बिलीरुबिन के प्रोसेस होने के कारण आपके पित्ताशय (Gallbladder) में कठोर जमाव हो जाता है।
- आयरन का अत्यधिक जमाव (Iron Overload): बार-बार खून चढ़ाने (Blood Transfusions) या आयरन के अधिक अवशोषण के कारण आपके अंगों में बहुत अधिक आयरन जमा हो जाता है।
- पैरों के छाले या अल्सर (Leg Ulcers): निचले पैरों पर दर्दनाक खुले घाव विकसित हो जाते हैं जिन्हें ठीक होने में लंबा समय लगता है।
- पल्मोनरी हाइपरटेंशन (Pulmonary Hypertension): आपके दिल को फेफड़ों से जोड़ने वाली रक्त वाहिकाओं के अंदर रक्तचाप बढ़ जाता है।
- कमजोर हड्डियां (Osteoporosis / Weak Bones): समय के साथ हड्डियां घनत्व खो देती हैं। जिससे जीवन में बाद में हड्डियों के टूटने का खतरा बढ़ जाता है।
- गर्भावस्था की चुनौतियाँ (Pregnancy Challenges): गर्भावस्था के दौरान गर्भपात या समय से पहले प्रसव (Early Delivery) का खतरा अधिक हो सकता है।
गर्भावस्था आपके शरीर पर अतिरिक्त शारीरिक मांग डालती है। इस वजह से, एनीमिया के लक्षण भड़क सकते हैं या पहली बार दिखाई दे सकते हैं। डॉक्टर और रक्त विशेषज्ञ आपको और आपके बच्चे दोनों को सुरक्षित रखने के लिए मिलकर काम करते हैं।
डॉक्टर इस स्थिति का निदान कैसे करते हैं? (How Do Doctors Diagnose This Condition?)
डॉक्टर कभी-कभी बच्चे के जन्म से पहले नियमित अल्ट्रासाउंड स्कैन के दौरान लाल रक्त कोशिकाओं की समस्याओं के संकेतों का पता लगा लेते हैं। विकासशील बच्चे के शरीर में तरल पदार्थ का जमाव (Fluid Buildup) एक ऐसा संकेत है जो आगे की जांच के लिए प्रेरित करता है।
यदि आप या आपका बच्चा एनीमिया के संकेत दिखाते हैं, तो आपके डॉक्टर सटीक कारण का पता लगाने के लिए कई रक्त परीक्षण लिखते हैं:
- कम्प्लीट ब्लड काउंट (Complete Blood Count): आपके लाल रक्त कोशिकाओं के स्तर की जांच करता है और पुष्टि करता है कि हीमोलिटिक एनीमिया मौजूद है या नहीं।
- एंजाइम गतिविधि परीक्षण (Enzyme Activity Tests): यह मापता है कि आपकी रक्त कोशिकाओं के अंदर पाइरुवेट काइनेज एंजाइम कितनी अच्छी तरह काम कर रहा है।
- आनुवंशिक परीक्षण (Genetic Testing): PKLR जीन में बदलाव का पता लगाने के लिए आपके डीएनए की बारीकी से जांच करता है।
| जांच का प्रकार (Test Type) | यह क्या मापता है (What It Measures) | यह क्यों मददगार है (Why It Helps) |
|---|---|---|
| ब्लड काउंट (Blood Count) | लाल रक्त कोशिका और हीमोग्लोबिन का स्तर। | एनीमिया की उपस्थिति और उसकी गंभीरता की पुष्टि करता है। |
| एंजाइम टेस्ट (Enzyme Test) | पाइरुवेट काइनेज एंजाइम की सक्रियता का स्तर। | यह दर्शाता है कि एंजाइम का कार्य कम है या नहीं। |
| जेनेटिक टेस्ट (Genetic Test) | PKLR जीन में उत्परिवर्तन (Mutations)। | सटीक आनुवंशिक मूल कारण की पहचान करता है। |
डॉक्टर पाइरुवेट काइनेज की कमी का इलाज कैसे करते हैं? (Treatment Options)
उपचार योजनाएं आपकी उम्र, आपके लक्षण कितने गंभीर हैं, और डॉक्टर कब इस स्थिति का पता लगाते हैं, इस पर निर्भर करती हैं। कभी भी किसी लोकल मेडिकल स्टोर से डॉक्टर की पर्ची के बिना सीधे खून बढ़ाने वाली या मजबूत दवाएं न लें। हमेशा अपने डॉक्टर या हेमेटोलॉजिस्ट की सलाह का ही पालन करें।
अजन्मे बच्चों और नवजात शिशुओं के लिए (For Unborn Babies and Newborns)
कुछ बच्चों को जन्म से पहले या तुरंत बाद तत्काल देखभाल की आवश्यकता होती है। उपचार में शामिल हैं:
- इंट्रायूटरिन ब्लड ट्रांसफ्यूजन (Intrauterine Blood Transfusion): गर्भ के अंदर पल रहे अजन्मे बच्चे को सीधे दान की गई लाल रक्त कोशिकाएं दी जाती हैं।
- फोटोथेरेपी (Phototherapy): विशेष नीली रोशनी नवजात शिशुओं में पीलिया के इलाज के लिए अतिरिक्त बिलीरुबिन को तोड़ने में मदद करती है।
- एक्सचेंज ट्रांसफ्यूजन (Exchange Transfusion): उच्च बिलीरुबिन के स्तर को साफ करने के लिए बच्चे के खून को सावधानीपूर्वक दान किए गए खून से बदल दिया जाता है।
बच्चों और वयस्कों के लिए (For Children and Adults)
ये उपचार एनीमिया को नियंत्रित करने और दीर्घकालिक जटिलताओं को रोकने में मदद करते हैं:
- ब्लड ट्रांसफ्यूजन (Blood Transfusions): जब एनीमिया गंभीर हो जाता है, तो अपने लाल रक्त कोशिकाओं के स्तर को बढ़ाने के लिए आप दान किया हुआ खून प्राप्त करते हैं।
- मिटापिवत (Mitapivat): वयस्कों में पाइरुवेट काइनेज की कमी के इलाज और लाल रक्त कोशिकाओं के स्वास्थ्य को बढ़ावा देने के लिए स्वीकृत एक विशेष मौखिक दवा।
- फोलिक एसिड सप्लीमेंट्स (Folic Acid Supplements): विटामिन बी9 आपकी हड्डियों के मज्जा (Bone Marrow) को नई लाल रक्त कोशिकाएं बनाने में मदद करता है।
- आयरन चेलेशन थेरेपी (Iron Chelation Therapy): यदि लगातार ट्रांसफ्यूजन के कारण शरीर में आयरन जमा हो जाता है, तो विशेष दवा शरीर से अतिरिक्त आयरन को बाहर निकालती है।
- स्प्लेनेक्टॉमी (Splenectomy): यदि प्लीहा बहुत जल्दी लाल रक्त कोशिकाओं को नष्ट कर देती है या असहज रूप से बड़ी हो जाती है, तो उसे हटाने के लिए सर्जरी की जाती है।
- कोलेसिस्टेक्टॉमी (Cholecystectomy): यदि पित्त की पथरी दर्द या रुकावट पैदा करती है, तो पित्ताशय को हटाने की सर्जरी की जाती है।
शोधकर्ता और वैज्ञानिक बेहतर दीर्घकालिक समाधान प्रदान करने के लिए स्टेम सेल ट्रांसप्लांट और जीन थेरेपी जैसे उन्नत विकल्पों पर लगातार अध्ययन कर रहे हैं।
आपको डॉक्टर को कब दिखाना चाहिए? (When Should You See a Doctor?)
यदि आपको यह स्थिति है, तो आप एक रक्त विशेषज्ञ, जिसे हेमेटोलॉजिस्ट (Hematologist) कहा जाता है, से एक नियमित समय पर मिलेंगे। वे आपके लाल रक्त कोशिकाओं की गिनती की निगरानी करते हैं और आयरन के अत्यधिक जमाव या अन्य जटिलताओं की जांच करते हैं।
चेकअप और रक्त परीक्षण के लिए हमेशा अपनी देखभाल टीम के शेड्यूल का पालन करें। अपने डॉक्टर के साथ करीबी संपर्क में रहना बदलावों का जल्दी पता लगाने का सबसे अच्छा तरीका है।
🚨 आपातकालीन चेतावनी संकेत (Emergency Red Flags)
यदि आप या आपका बच्चा इनमें से किसी भी चेतावनी संकेत का अनुभव करते हैं, तो तुरंत आपातकालीन चिकित्सा देखभाल प्राप्त करें:
- सांस लेने में गंभीर रूप से तकलीफ होना या सीने में दर्द होना।
- अचानक अत्यधिक चक्कर आना, मानसिक उलझन (Confusion), या बेहोशी छा जाना।
- गंभीर संक्रमण के लक्षण, तेज बुखार, या त्वचा और आंखों का अचानक बहुत ज्यादा पीला पड़ जाना।
- आपातकालीन संपर्क: तुरंत राष्ट्रीय आपातकालीन नंबर 112 पर कॉल करें, एम्बुलेंस के लिए 108 / 102 पर संपर्क करें, या अपने नजदीकी अस्पताल के इमरजेंसी / कैजुअल्टी वार्ड में तुरंत पहुंचें। स्वास्थ्य हेल्पलाइन के लिए 104 / 1075 पर संपर्क किया जा सकता है।
इस स्थिति के साथ जीने पर आप क्या उम्मीद कर सकते हैं? (Living With This Condition)
आपका दैनिक जीवन और दीर्घकालिक दृष्टिकोण आपके लक्षणों पर निर्भर करता है कि उपचार कितनी अच्छी तरह काम कर रहे हैं। कुछ बच्चों को कम उम्र में नियमित रक्त ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता होती है। लेकिन जैसे-जैसे वे वयस्क होते हैं, उन्हें कम उपचार की आवश्यकता होती है।
अन्य वयस्क किसी भी बड़ी समस्या को देखने से वर्षों तक हल्के लक्षणों के साथ जी सकते हैं। अपने हेमेटोलॉजिस्ट के साथ मिलकर काम करना आपको यह स्पष्ट तस्वीर देता है कि क्या उम्मीद की जाए।
आपकी लाल रक्त कोशिकाएं आपके शरीर की जीवन रेखा हैं। सही देखभाल टीम, उचित निगरानी और आधुनिक उपचार के साथ, आप पाइरुवेट काइनेज की कमी को प्रबंधित कर सकते हैं और एक पूर्ण, सक्रिय जीवन जी सकते हैं।
डॉ. प्रिया सम्मानी की विशेष सलाह (Doctor's Clinical Note)
यह जानना कि आपको या आपके बच्चे को एक दुर्लभ आनुवंशिक स्थिति है, पहली बार में भारी लग सकता है। कृपया याद रखें कि आप इस यात्रा में कभी अकेले नहीं हैं। चिकित्सा विज्ञान ने पाइरुवेट काइनेज की कमी जैसे रक्त विकारों को समझने में अविश्वसनीय प्रगति की है। एक अनुभवी विशेषज्ञ के साथ साझेदारी करके और अपने चेकअप के साथ लगातार बने रहकर, आप अपने स्वास्थ्य का प्रभार ले सकते हैं और आत्मविश्वास के साथ भविष्य का सामना कर सकते हैं।
निष्कर्ष (Conclusion)
पाइरुवेट काइनेज की कमी एक जटिल, जीवन भर की स्थिति है। लेकिन इसे आपके जीवन को नियंत्रित करने की आवश्यकता नहीं है। एक त्वरित निदान प्राप्त करना, विशेषज्ञ चिकित्सा सलाह का पालन करना और अपनी देखभाल योजना के साथ बने रहना सभी अंतर पैदा करता है। यदि आप गंभीर थकान, पीली त्वचा, या पीलिया के लक्षण देखते हैं, तो तुरंत डॉक्टर से बात करें। शुरुआती कार्रवाई आपको लक्षणों को प्रबंधित करने में मदद करती है और जटिलताओं को शुरू होने से पहले रोकती है।
वैज्ञानिक संदर्भ एवं स्रोत (Scientific Sources & References):
1. Cleveland Clinic. Pyruvate Kinase Deficiency: Causes, Symptoms & Treatment.
2. Mayo Clinic. Hemolytic Anemia and Inherited Enzyme Deficiencies Overview.
3. National Health Service (NHS UK). Rare Inherited Anemias and Blood Conditions.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Understanding Genetic Disorders and Family Health History.
5. National Institutes of Health (NIH / PubMed Central). Pyruvate Kinase Deficiency: Current Clinical Perspectives and Management Guidelines.
📖 वैज्ञानिक संदर्भ (Scientific References)
- ((Gallstones)): .
- ((Iron Overload)): .
- ((Leg Ulcers)).
- ((Pulmonary Hypertension)): .
- : (Osteoporosis) .
- : , .
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