Hal-hal yang mungkin belum Anda ketahui tentang asuransi kesehatan - Pelajaran dari sebuah insiden di Amerika

Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan? Atau apakah Anda berencana untuk mendapatkannya? Memiliki asuransi seperti ini merupakan aset yang sangat berharga jika terjadi keadaan darurat atau operasi besar. Namun, ada satu aspek tentang cara kerja perusahaan asuransi ini yang jarang kita bicarakan, tetapi perlu kita ketahui. Tahukah Anda bahwa terkadang, kebijakan perusahaan asuransi Anda sendiri dapat mencegah Anda mendapatkan perawatan yang Anda butuhkan?

Apa yang bisa kita pelajari dari apa yang terjadi di Amerika?

Untuk memahami cerita ini, mari kita ambil contoh dari kejadian nyata yang terjadi di Amerika di masa lalu. Ada sebuah perusahaan asuransi kesehatan yang sangat besar bernama Aetna. Pada tahun 1998, pemerintah negara bagian Texas mengajukan gugatan terhadap perusahaan ini. Tuduhannya adalah bahwa perusahaan asuransi ini secara finansial menekan dokter dan mendorong mereka untuk mengurangi perawatan yang dibutuhkan pasien .

Pikirkan betapa seriusnya tuduhan ini. Bukankah sangat berbahaya jika dokter yang Anda percayai dipengaruhi dari pihak lain untuk memikirkan pengurangan biaya daripada memberikan perawatan terbaik kepada Anda?

Pada akhirnya, perusahaan tersebut secara sukarela setuju untuk menyelesaikan kasus tersebut tanpa mengakui kesalahan apa pun, dan mengubah banyak kebijakannya. Namun, masalahnya tidak berhenti di situ. Beberapa negara bagian lain, termasuk New York dan Connecticut, terus menyelidiki tindakan perusahaan tersebut. Insiden ini menggambarkan potensi konflik antara keuntungan perusahaan asuransi kesehatan dan kesehatan pasien.

Apa penyebab konflik ini? Mari kita bahas tentang 'Managed Care'.

Alasan utama masalah ini adalah pendekatan "Managed Care" yang digunakan perusahaan asuransi. Sederhananya, perusahaan asuransi "mengelola" perawatan kesehatan Anda. Artinya, mereka memutuskan dokter dan rumah sakit mana yang dapat Anda kunjungi, tes apa yang dapat Anda jalani, dan bahkan perawatan apa yang Anda terima. Salah satu jenis yang paling populer adalah "Health Maintenance Organization (HMO)".

Sistem ini mungkin terlihat bagus dari luar. Mereka mengatakan hal-hal seperti sistem ini akan mengendalikan biaya dan mengurangi tes yang tidak perlu. Tetapi masalahnya dimulai dari cara dokter dibayar.

Metode berbahaya yang disebut 'Pematangan'

Kita biasanya berpikir bahwa dokter dibayar setelah merawat pasien dan menyerahkan tagihan yang relevan, bukan? Tetapi bukan itu yang terjadi dalam sistem seperti "(HMO)". Sebagian besar waktu, mereka menggunakan sistem yang disebut Kapitasi .

Sederhananya, dalam kasus ini, perusahaan asuransi membayar sejumlah kecil uang per bulan di muka untuk setiap pasien yang terdaftar di dokter (per kapita).Dokter menerima jumlah ini terlepas dari apakah pasien datang menemui dokter bulan itu atau tidak, terlepas dari apakah pasien sakit atau tidak.

Sekarang, mari kita lihat di mana letak masalahnya:

• Bayangkan seorang dokter memiliki 100 pasien. Perusahaan asuransi membayar dokter tersebut 1000 rupee per pasien, atau 100.000 rupee per bulan.
• Sekarang, ketika salah satu dari 100 pasien ini datang dalam keadaan sakit, dokter harus menanggung semua biaya untuk tes dan pengobatan yang dibutuhkan orang tersebut dari seratus ribu yang telah diterimanya sebelumnya.
• Apa yang terjadi jika pasien harus menjalani tes mahal seperti pemindaian MRI? Dokter akan merugi.
• Lalu, ada godaan dan tekanan besar pada dokter untuk mengurangi biaya sebisa mungkin, tidak melakukan tes, dan memberikan obat murah, bukan?

Hal inilah yang bahkan dipertanyakan oleh Jaksa Agung AS. Mereka mengatakan bahwa karena sistem ini, risiko kesehatan pasien dibebankan kepada dokter.

Apa yang harus kita lakukan?

Sistem asuransi kesehatan di Sri Lanka mungkin tidak serumit di AS, tetapi sangat penting untuk menyadari hal ini ketika memilih asuransi dan menerima layanan darinya.

1. Bacalah polis asuransi Anda dengan saksama: Sebelum membeli asuransi, pastikan Anda memahami syarat dan ketentuannya. Pastikan Anda memahami apa yang dicakup, apa yang tidak dicakup, dan bagaimana cara mendapatkan persetujuan untuk perawatan tertentu.

2. Jangan takut bertanya: Jika dokter Anda merekomendasikan perawatan atau tes dan perusahaan asuransi menolaknya, tanyakan alasan pastinya. Bicarakan juga hal ini dengan dokter Anda.

3. Perjuangkan hak Anda: Jika dokter Anda mengatakan bahwa perawatan tertentu diperlukan secara medis untuk Anda, tetapi perusahaan asuransi Anda mengatakan bahwa perawatan tersebut tidak dapat ditanggung, cari tahu apakah ada cara untuk mengajukan banding.

Pada akhirnya, hubungan antara dokter dan pasien adalah hubungan yang sakral. Hubungan itu harus didasarkan pada kepercayaan penuh. Sangat penting bagi masyarakat yang sehat agar kita semua menyadari potensi kepercayaan tersebut dapat dirusak oleh pengaruh keuangan eksternal.