Cose che forse non sapete sull'assicurazione sanitaria: una lezione tratta da un incidente americano.

Hai un'assicurazione sanitaria? O stai pensando di stipularne una? Avere un'assicurazione di questo tipo è un grande vantaggio in caso di emergenza o intervento chirurgico importante. Tuttavia, c'è un aspetto del funzionamento di queste compagnie assicurative di cui non si parla molto, ma che tutti dovremmo conoscere. Sapevi che a volte, le polizze della tua stessa compagnia assicurativa possono impedirti di ricevere le cure di cui hai bisogno?

Cosa possiamo imparare da quanto accaduto in America?

Per comprendere questa storia, prendiamo come esempio un fatto realmente accaduto in America in un passato lontano. Esiste una grande compagnia di assicurazioni sanitarie chiamata Aetna. Nel 1998, il governo dello stato del Texas intentò una causa contro questa compagnia. L'accusa era che la compagnia assicurativa esercitasse pressioni finanziarie sui medici, spingendoli a ridurre le cure necessarie ai pazienti .

Pensate alla gravità di quest'accusa. Non è forse molto pericoloso che il medico di cui vi fidate venga influenzato da terzi e indotto a pensare a ridurre i costi anziché a offrirvi le migliori cure?

Alla fine, la compagnia ha accettato volontariamente di patteggiare senza ammettere alcuna colpa, modificando molte delle sue politiche. Ma la questione non si è conclusa lì. Diversi altri stati, tra cui New York e Connecticut, hanno continuato a indagare sulle azioni della compagnia. Questo episodio illustra il potenziale conflitto tra i profitti delle compagnie di assicurazione sanitaria e la salute dei pazienti.

Qual è la ragione di questo conflitto? Parliamo di "assistenza sanitaria gestita"

La causa principale di questo problema è l'approccio "Managed Care" utilizzato dalle compagnie assicurative. In parole semplici, la compagnia assicurativa "gestisce" la tua assistenza sanitaria. Ciò significa che decide a quali medici e ospedali puoi rivolgerti, quali esami puoi fare e persino quali trattamenti puoi ricevere. Uno dei tipi più diffusi è l'"Health Maintenance Organization (HMO)".

Questo sistema può sembrare valido dall'esterno. Si dice che consentirà di controllare i costi e ridurre gli esami non necessari. Ma il problema inizia con il modo in cui vengono retribuiti i medici.

Il pericoloso metodo chiamato "Capitazione"

Di solito pensiamo che un medico venga pagato dopo aver curato un paziente e aver presentato la relativa fattura, giusto? Ma non è così in sistemi come le HMO (Organizzazioni per la Gestione della Salute). Nella maggior parte dei casi, viene utilizzato un sistema chiamato "capitazione" .

In parole semplici, in questo caso la compagnia assicurativa paga una piccola somma mensile in anticipo per ogni paziente iscritto presso un medico (pro capite).Il medico riceve tale somma indipendentemente dal fatto che il paziente si presenti o meno in ambulatorio durante il mese, e indipendentemente dal fatto che sia malato o meno.

Ora guardate dove sta il problema:

• Immaginiamo che un medico abbia 100 pazienti. La compagnia assicurativa paga al medico 1000 rupie per paziente, ovvero 100.000 rupie al mese.
• Ora, quando uno di questi 100 pazienti si presenta malato, il medico deve coprire tutte le spese per gli esami e i farmaci di cui quella persona ha bisogno con i centomila che ha ricevuto in precedenza.
• Cosa succede se un paziente deve sottoporsi a un esame costoso come una risonanza magnetica? Il medico ci rimette.
• Quindi, sul medico c'è una forte tentazione e pressione a ridurre al minimo i costi, a non fare esami e a prescrivere farmaci economici, giusto?

Anche i procuratori generali degli Stati Uniti hanno sollevato dubbi al riguardo. Hanno affermato che, a causa di questo sistema, il rischio per la salute del paziente ricade interamente sulle spalle del medico.

Cosa dovremmo fare?

Il sistema sanitario dello Sri Lanka potrebbe non essere complesso come quello statunitense, ma è fondamentale esserne consapevoli quando si sceglie un'assicurazione e si usufruisce dei relativi servizi.

1. Leggi attentamente la tua polizza assicurativa: prima di acquistare un'assicurazione, assicurati di aver compreso i termini e le condizioni. Verifica di aver ben chiaro cosa è coperto, cosa non lo è e come ottenere l'autorizzazione per determinati trattamenti.

2. Non abbiate paura di fare domande: se il vostro medico vi consiglia una terapia o un esame e la compagnia assicurativa lo rifiuta, chiedete il motivo preciso. Parlatene anche con il vostro medico.

3. Difendi i tuoi diritti: se il tuo medico afferma che una determinata terapia è medicalmente necessaria , ma la tua compagnia assicurativa sostiene che non è coperta, informati se esistono modi per presentare ricorso.

In definitiva, il rapporto tra medico e paziente è sacro. Deve basarsi sulla fiducia assoluta. È fondamentale per una società sana che tutti siamo consapevoli del rischio che tale fiducia venga minata da influenze finanziarie esterne.