健康保険についてあなたが知らないかもしれないこと ― アメリカのある事件から学ぶ教訓

健康保険に加入していますか？それとも加入を検討中ですか？このような保険は、緊急事態や大手術の際に非常に役立ちます。しかし、保険会社の運営方法には、あまり話題に上らないものの、誰もが知っておくべき重要な点があります。それは、場合によっては、加入している保険会社の規定によって、必要な治療を受けられないことがあるということです。

アメリカで起きた出来事から、私たちは何を学ぶことができるだろうか？

この話を理解するために、遠い昔アメリカで実際に起こった出来事を例に挙げてみましょう。Aetnaという非常に大きな健康保険会社があります。1998年、テキサス州政府はこの会社を相手取って訴訟を起こしました。その訴えの内容は、この保険会社が医師たちに金銭的な圧力をかけ、患者に必要な治療を減らすよう促しているというものでした。

この告発がどれほど深刻なものか考えてみてください。あなたが信頼している医師が、あなたに最善の治療を提供するよりもコスト削減を優先するよう、どこかから影響を受けているというのは、非常に危険なことではないでしょうか？

最終的に、同社は不正行為を認めることなく自主的に和解に応じ、多くのポリシーを変更した。しかし、問題はそこで終わらなかった。ニューヨーク州やコネチカット州を含む複数の州が、同社の行為について調査を続けた。この事件は、医療保険会社の利益と患者の健康との間に潜在的な利害の衝突が存在することを浮き彫りにしている。

この対立の原因は何でしょうか？「マネージドケア」について考えてみましょう。

この問題の主な原因は、保険会社が採用している「マネージドケア」方式です。簡単に言うと、保険会社があなたの医療を「管理」するのです。つまり、どの医師や病院を受診できるか、どのような検査を受けられるか、さらにはどのような治療を受けられるかまで、保険会社が決定するということです。この方式で最も一般的なものの一つが「健康維持機構（HMO）」です。

この制度は外見上は良さそうに見えるかもしれない。コスト削減や不必要な検査の削減につながるなどと言われている。しかし、問題は医師への報酬体系から始まっている。

「人頭刑」と呼ばれる危険な方法

私たちは通常、医師は患者を治療して関連する請求書を提出した後に報酬を受け取ると考えていますよね？しかし、(HMO)のようなシステムではそうではありません。ほとんどの場合、彼らは人頭払いと呼ばれるシステムを使用しています。

簡単に言うと、この場合、保険会社は医師に登録されている患者一人当たり（一人当たり）に、毎月少額を前払いする。患者がその月に診察に来るかどうか、病気であるかどうかに関わらず、医師はこの金額を受け取ります。

では、問題点がどこにあるのか見てみましょう。

• ある医師が100人の患者を抱えていると想像してください。保険会社は医師に患者1人あたり1000ルピー、つまり月額10万ルピーを支払います。
• さて、これらの100人の患者のうちの1人が病気で来院した場合、医師は以前に受け取った10万円から、その患者に必要な検査や薬の費用をすべて負担しなければならない。
• 患者がMRI検査のような高額な検査を受けなければならない場合、どうなるでしょうか？医師は損をすることになります。
• そうなると、医師にはできるだけ費用を抑え、検査をせず、安価な薬を処方したいという強い誘惑とプレッシャーが生じるわけですよね？

これは、米国の司法長官たちでさえ疑問を呈した点だ。彼らは、この制度のために、患者の健康リスクが医師の肩に押し付けられていると指摘した。

私たちはどうすべきでしょうか？

スリランカの医療保険制度は米国ほど複雑ではないかもしれないが、保険を選ぶ際やサービスを受ける際には、その仕組みを理解しておくことが非常に重要だ。

1.保険契約書をよく読んでください：保険に加入する前に、契約条件を必ず理解してください。補償対象となるもの、補償対象外となるもの、特定の治療の承認を得る方法などを必ず確認してください。

2．遠慮せずに質問しましょう。医師が治療や検査を勧めたのに保険会社が拒否した場合、その理由をはっきりと尋ねてください。この件についても医師に相談しましょう。

3.自分の権利を主張する：医師が特定の治療が医学的に必要だと診断しても、保険会社が保険適用外だと言う場合は、異議申し立ての方法があるかどうか調べてください。

結局のところ、医師と患者の関係は神聖なものであり、完全な信頼に基づいていなければなりません。健全な社会のためには、外部からの経済的影響によってその信頼が損なわれる可能性を、私たち全員が認識しておくことが不可欠です。