Териңизде ооруткан жаралар пайда болуп жатабы? Бул кальцифилаксия болушу мүмкүн!

Кальцифилаксия деген оору жөнүндө уктуңуз беле? Аты бир аз кызыктай угулушу мүмкүн. Бирок бул өтө сейрек кездешүүчү, абдан оорутуучу жана кээде өмүргө коркунуч туудурган абал. Денеңиздеги майда кан тамырлардын ичинде кальций чөкмөлөрү топтолуп, аларды бүтөйт. Мындай болгондо, кан айлануу токтоп, териңиз жана анын астындагы ткандар өлө баштайт. Бул өсүмдүк жетиштүү суу албаганда соолуп калгандай.

Кальцифилаксия деген эмне? Келгиле, аны жөнөкөй түшүнүп алалы!

Жөнөкөй сөз менен айтканда, кальцифилаксия – бул кан тамырларыңызда кальций чөкмөлөрүнүн топтолушу, кан агымын тосуп, теринин жана анын астындагы ткандардын өлүмүнө алып келүүчү абал. Суу түтүгү кир менен бүтөлүп, суу токтоп калгандай эле, денебиздеги майда кан тамырларда кальций чөкмөлөрү топтолот.

Көпчүлүк учурда, бул кальций чөкмөлөрү териге кан жеткирүүчү кан тамырларда жана теринин астындагы ткандарда пайда болот. Бирок, өтө сейрек учурларда, бул кальций чөкмөлөрү дененин ичиндеги органдарда, мисалы, көздөрдө, өпкөдө, мээде, булчуңдарда жана ичегилерде да пайда болушу мүмкүн.

Бул абал териге таасир эткенде, ал абдан оорутушу мүмкүн. Жабыркаган жер ачылып, төшөк жарасына окшош жара пайда кылышы мүмкүн. Жаранын айланасындагы тери жана ткандар өлүп калганда, жабыркоо жайылып кетиши мүмкүн. Кальцифилаксия жараларынын айыгышы көпкө созулуп, олуттуу кыйынчылыктарга алып келиши мүмкүн.

Эгерде бул жараат инфекцияланса, инфекция бүт денеге жайылып, иммундук системабыз ашыкча реакция кыла баштайт. Муну биз сепсис деп атайбыз. Бул кальцифилаксиянын эң коркунучтуу жана өлүмгө алып келүүчү татаалдашуусу.

Кальцифилаксиянын түрлөрү барбы?

Ооба, кальцифилаксиянын эки негизги түрү бар, алар анын кандайча өнүгүшүнө жараша болот.

1. Уремиялык кальцифилаксия

Бул эң кеңири таралган түрү . Ал көбүнчө бөйрөк оорусунун акыркы стадиясынан (БӨО) улам диализ алып жаткан адамдарда кездешет. Бул алардын бөйрөктөрү жакшы иштебей турганын жана канынан калдыктарды чыгаруу үчүн диализ аппаратына туташтырылышы керектигин билдирет.

2. Уремиялык эмес кальцифилаксия

Бул түрү өтө сейрек кездешет . Ал бөйрөк оорусунун алгачкы стадиясындагы адамдарда, жакында эле бир же эки бөйрөгүнө тең зыян келтирилген адамдарда же (өтө сейрек) бөйрөк көйгөйү такыр жок адамдарда пайда болушу мүмкүн.

Бул абал канчалык кеңири таралган?

Кальцифилаксия - өтө сейрек кездешүүчү оору.Диализ алып жаткан адамдардын арасында бул 10 000 адамдын 35инде кездешет (болжол менен 1% дын үчтөн бири). Мисалы, Америка Кошмо Штаттарында диализ алып жаткан 1,5 миллиондон ашык адам бар, ошондуктан жыл сайын кальцифилаксиянын 2000ге жакын учуру катталат. Бул абал бөйрөк ооруларынын көрсөткүчү төмөн өлкөлөрдө андан да сейрек кездешет.

Бирок, таң калыштуусу, аялдарда бул ооруга чалдыгуу коркунучу жогору . Аялдарда бул оору эркектерге караганда эки эсе көп кездешет.

Мунун белгилери кандай?

Кальцифилаксиянын белгилери төмөнкүлөрдү камтыйт:

• Катуу оору: Бул көп учурда абдан оор абал. Оору жаракаттын же башка зыяндын кандайдыр бир көрүнүктүү белгилери байкала электе башталышы мүмкүн. Жабыркаган жер басымга же тийүүгө сезгич болуп, ооруну күчөтүшү мүмкүн.
• Теринин өзгөрүүлөрү (алгачкы стадиялар): Булар теринин кызыл, кочкул кызыл, күрөң же кара түскө айланган жерлери. Бул өзгөрүүлөр, адатта, торчо сыяктуу көрүнөт. Ыйлаакчалар пайда болушу мүмкүн, ал эми жабыркаган тери коюуланып, булгаары сымал болуп калышы мүмкүн.
• Жаралар жана жаралар (кеч стадия): Теринин өзгөрүүлөрү, адатта, жылдыз сымал жайылган жараларга айланат. Бул жаралар көбүнчө жагымсыз жытка ээ. Өлгөн тери жана эт карарып, кабык каптап, сыйрылып калышы мүмкүн.
• Көрүү көйгөйлөрү, ички кан агуу жана булчуңдардын жабыркашы: Өтө сейрек учурларда кальцийдин топтолушу теринин астында гана эмес, дененин ичинде да пайда болуп, башка көйгөйлөрдү жаратышы мүмкүн. Эгерде кальцийдин топтолушу көздө болсо, көрүү начарлашы мүмкүн. Эгерде алар ички органдарда болсо, алар канап, булчуңдарга зыян келтириши мүмкүн.
• Негизги кан тамырларда жана жүрөктө кальцийдин топтолушу: Бөйрөк оорусунун акыркы стадиясындагы кеңири тараган татаалдашуу - бул негизги кан тамырларда жана жүрөк клапандарында кальцийдин топтолушу. Кальцифилаксия өнүккөндө мунун пайда болуу коркунучу жогорулайт.

Кальцифилаксия жабыркоолорунун эки негизги түрү кездешет:

Жаракат алуу көбүнчө эки жолдун биринде болот:

• Борбордук таралышы: Бул жабыркоолор көбүнчө курсак жана сан сөөктөрүндө кездешет. Алар дене салмагынын индекси (ДСИ) жогору адамдарда жана аялдарда көбүрөөк кездешет. Уремиялык кальцифилаксия менен ооругандардын болжол менен 70%ында борбордук таралыштагы ушул жабыркоолор болот. Уремиялык эмес учурларда, алардын пайда болуу көрсөткүчү болжол менен 50% түзөт. Мындай борбордук жабыркоолор көбүрөөк болгон учурларда, өлүм коркунучу жогору.
• Перифериялык таралышы: Булар колдун жана буттун учтарында, айрыкча манжалардын учунда пайда болгон жабыркоолор. Перифериялык жабыркоолор оор болгондо, дарыгер зыяндын жайылып, өмүргө коркунуч туудурган кыйынчылыктарды жаратпашы үчүн манжаны, манжаны же буттун бир бөлүгүн ампутациялоого аргасыз болушу мүмкүн.

Кальцифилаксия эмне үчүн пайда болот? Себептери кандай?

Кальцифилаксиянын так себеби азырынча белгисиз , бирок изилдөөлөр анын бирден ашык фактордон улам келип чыгарын көрсөтүп турат. Бул факторлор биригип, кальцифилаксияны пайда кылат.

Бул факторлор төмөнкүлөрдү камтышы мүмкүн:

• Паратироид гормонунун өтө көп болушу: Бөйрөк көйгөйлөрү болгондо, паратироид бездери кандагы кальцийдин деңгээлин туруктуу кармоого аракет кылышат. Алар муну жасаганда, денеңизге керектүү гормонду көбүрөөк бөлүп чыгарышат. Бул гиперпаратиреоз деп аталат. Бул денеңизге D витамини же кальций жетишсиз болгондо да болушу мүмкүн.
• Бөйрөк жетишсиздиги: Бөйрөктөрдүн туура иштебей калышы денедеги кальций менен фосфорду көзөмөлдөгөн химиялык балансты бузат.
• Фосфордун өтө көп болушу: Денебиз фосфорду ар кандай химиялык процесстер үчүн колдонот, ал эми бөйрөктөр фосфордун деңгээлин көзөмөлдөөгө жардам берет.
• Рактын айрым түрлөрү: Бул көбүнчө бөйрөк оорусу менен байланышы жок кальцифилаксия учурларында байкалат.
• Травма: Бул жаракаттан, хирургиялык операция сыяктуу медициналык процедурадан же венага (IV) саймадан улам келип чыгышы мүмкүн.

Бул үчүн ким көбүрөөк тобокелчиликке кабылат? (Тобокелдик факторлору)

Кальцифилаксия менен байланышкан бир нече тобокелдик факторлору жана медициналык шарттар бар. Алар:

• Бөйрөк көйгөйлөрү: Кальцифилаксия менен ооруган адамдардын басымдуу көпчүлүгү бөйрөк жетишсиздигинин акыркы баскычында, ошондой эле диализде жүргөндөр.
• Семирүү: Бул абал кальцифилаксия коркунучун жогорулатат.
• Кант диабети: Күн сайын инсулин сайганда, сайылган жердин териси жабыркашы мүмкүн.
• Аутоиммундук оорулар: Мисалы, лупус, жаралуу колит жана ревматоиддик артрит сыяктуу оорулар.
• Боор оорусу: Алкоголдук ичимдиктерди кыянаттык менен пайдалануудан келип чыккан алкоголдук гепатит дагы тобокелдик фактору болушу мүмкүн.
• Варфарин: Бул канды суюлтуучу дары организмдин К витаминин колдонуусуна жол бербейт. К витамини кандын уюшу үчүн абдан маанилүү. К витамини ошондой эле кальцийдин топтолушун көзөмөлдөгөн белокту активдештирет. Бөйрөк оорусунун акыркы стадиясындагы көптөгөн адамдарда К витамини жетишсиз. Бул кальцийдин топтолушун жеңилдетет.
• Кортикостероиддер: Бул дары-дармектер шишикти жана сезгенүүнү басаңдатуу үчүн берилет. Кальцифилаксия менен ооруган адамдар көп учурда жакында эле кортикостероиддерди кабыл алышкан.

Кальцифилаксиянын кандай кыйынчылыктары бар?

Кальцифилаксия төмөнкүдөй кыйынчылыктарды жаратышы мүмкүн:

• Уйкусуздук
• Табиттин жоголушу
• Депрессия
• Оор жаралар
• Инфекциялар
• Ампутация
• Сепсис

Дарыгерлер муну кантип аныкташат?

Дарыгер сиздин абалыңызды, симптомдоруңузду жана медициналык кароодон өткөндөн кийин кальцифилаксияга шектениши мүмкүн. Бул медициналык кароо териңизди же териңиздин астындагы жерлерди карап, кандайдыр бир өзгөрүүлөрдү сезүүнү камтышы мүмкүн. Алар ошондой эле сиздин медициналык тарыхыңыз жөнүндө сурап, кальцифилаксияны аныктоого аракет кылышат. Дарыгер муну шек санагандан кийин, көбүрөөк маалымат алуу үчүн медициналык текшерүүлөрдү дайындайт.

Кандай сыноолор жүргүзүлүп жатат?

Дарыгер мындай текшерүүлөрдү дайындай алат:

• Тери биопсиясы:

Кальцифилаксияны диагноздоонун эң ишенимдүү жолу - теринин жана анын астындагы ткандардын кичинекей үлгүсүн (адатта 4-5 миллиметр тереңдикте) алуу. Дарыгер, адатта, жарааттын же теринин жабыркашынын четинен үлгү алат. Бул үлгү микроскоп менен каралат жана диагнозду ырастоо үчүн түстүн өзгөрүшүнө же химиялык өзгөрүүлөргө алып келүүчү айрым заттар колдонулат.

Эгерде сизде бөйрөк оорусунун акыркы стадиясында болсо жана кара кабык менен оор жаракаттар болсо, биопсия зарыл болбошу мүмкүн.

• Лабораториялык текшерүү:

Кан жана заара анализдери ооруларды аныктоого, оорунун оордугун баалоого жана эң жакшы дарылоону аныктоого жардам берет. Дарыгерлер эң көп колдонгон анализдер:

• Бөйрөктүн функциясын текшерүү: Бул текшерүүлөр бөйрөктөрүңүздүн канчалык деңгээлде жакшы иштеп жатканын көрүү үчүн заараны анализдейт.
• Минералдык жана сөөк параметрлери: Кальцийди, фосфорду, паратироид гормонун жана D витаминин анализдөө оорунун оордугун аныктай алат.
• Боордун функциясын текшерүү: Бөйрөктөрүңүз чыпкалаган дары-дармектерди иче албасаңыз, кийинки вариант - бооруңуз чыпкалаган дары-дармектерди ичүү. Боордун функциясын текшерүү дарыгерлерге боорго көз каранды дары-дармектерди берүү коопсузбу же жокпу, аныктоого жардам берет.
• Иммундук системанын белгилери:Бул тест денеңиздин инфекция менен күрөшүп жатканынын белгилерин издейт. Ошондой эле, ал аутоиммундук ооруларды аныктоого жардам берет.
• Кандын уюу маркерлери: Кандын канчалык деңгээлде уюп калганын (же уюбай турганын) талдоо пайдалуу, анткени ал ички кан агуу же башка көйгөйлөрдүн болушу мүмкүн экендигин аныктай алат.

• Сүрөткө тартуу тесттери:

Дарыгер рентген же сөөктүн тыгыздыгын текшерүү сыяктуу сүрөткө тартуу тесттерин жазып бериши мүмкүн, бирок булар кеңири таралган эмес. Сүрөткө тартуу тесттери көбүнчө башка тесттер диагнозго жардам бере турган жоопторду бербеген учурларда жасалат.

Бул кантип дарыланат? (Дарылоо)

Изилдөөчүлөр кальцифилаксияны толук түшүнө элек болгондуктан, эң жакшы дарылоо боюнча көрсөтмөлөр чектелүү. Учурда бул ооруну айыктыруучу каражат жок , бирок дарылоо ийгиликтүү болсо, симптомдоруңуз жоголуп кетиши мүмкүн.

Адатта, дарыгерлер төмөнкү көрсөткүчтөргө көңүл бурушат:

Жаракаттарды дарылоо

Негизги нерселер инфекциянын алдын алуу жана жарааттын айыгышына жардам берүү. Буга бир нече татаал дарылоо ыкмалары кириши мүмкүн, мисалы:

• Гипербарикалык кычкылтек терапиясы: Бул сизди 100% кычкылтек камтыган аба өткөрбөгөн камерага жаткырууну камтыйт (кадимки кычкылтек концентрациясы болжол менен 20% эмес). Камерадагы басым да кадимкиден бир аз жогору. Бул жарааттын айыгышын тездетүүнүн абдан натыйжалуу жолу.
• Дебридация: Бул жарааттан өлгөн же өлүп бараткан ткандарды алып салуу. Бул инфекциянын алдын алууга жардам берет жана жарааттын айыгышына өбөлгө түзөт. Оор учурларда, бул операцияны талап кылышы мүмкүн.
• Тери жана ткандарды трансплантациялоо: Көп ткандар жоголгон учурларда, денеңиздин башка жеринен алынган трансплантаттар жараатты калыбына келтирүүгө жана айыктырууга жардам берет.
• Антибиотиктер: Бул дары-дармектер бактериялык инфекциялардын алдын алууга жардам берет.

Ооруну басаңдатуу

Кальцифилаксия – бул өтө оор оору . Ал сиздин эс алууңузду жана денеңиздин айыгышына жол берүүнү кыйындатат. Дарыгерлер, адатта, кальцифилаксия үчүн опиоиддик ооруну басаңдатуучу дарыларды жазып беришет.

Натрий тиосульфаты

Бул дары сизге венага (IV) берилет. Ал кан тамырларыңыздан же башка ткандарыңыздан кальций чөкмөлөрүн кетирүүгө жардам берет.

Сөөк жана минералдык көйгөйлөрдү дарылоо

Кандагы минералдарды туура деңгээлде жана тең салмактуулукта кармоо кыйынчылыктардын жана көйгөйлөрдүн алдын алуу үчүн абдан маанилүү. Буга паратироид гормонунун деңгээлинин өтө төмөн же өтө жогору болушун алдын алуу кирет. Айрым учурларда, бир же бир нече паратироид бездерин алып салуу үчүн операция жасоо керек болушу мүмкүн.

Диализ

Бул бөйрөктөрүңүз туура иштебей калганда кандагы калдыктарды жок кылуучу дарылоо ыкмасы.

Тамактанууну башкаруу

Бөйрөк көйгөйлөрү жана ага байланыштуу оорулар менен байланыштуу болушу мүмкүн болгон жетишсиз тамактануунун же азык заттардын жетишсиздигинин алдын алуу абдан маанилүү.

Дары-дармектерди башкаруу

Потенциалдуу терс таасирлерден жана көйгөйлөрдөн качуу үчүн кабыл алып жаткан бардык дары-дармектерди карап чыгуу маанилүү. Бул, айрыкча, сиз варфаринди же кальцифилаксия коркунучун жогорулаткан башка дары-дармектерди ичип жатсаңыз, маанилүү.

Дарылоонун кандайдыр бир терс таасирлери барбы?

Дарыгериңиз мүмкүн болгон кыйынчылыктарды жана терс таасирлерди эң ​​жакшы түшүндүрүп бере алат. Кальцифилаксия начар изилденген оору болгондуктан, кыйынчылыктар жана терс таасирлер алдын ала айтууга мүмкүн эмес жана адамдан адамга ар кандай болушу мүмкүн.

Кээ бир терс таасирлери жана кыйынчылыктар болушу мүмкүн:

• Инфекциялар: Бул кальцифилаксиядан улам пайда болгон жарааттардан келип чыккан инфекцияларды эмес, медициналык процедуралар, диализ же хирургиялык операциялар менен байланыштуу пайда болушу мүмкүн болгон инфекцияларды билдирет.
• Натрий тиосульфатынын терс таасирлери: Аларга жүрөк айлануу, кусуу, суюктуктун балансынын бузулушу, кан басымынын төмөндөшү жана кандын кычкылдуулугу көйгөйлөрү кирет. Дарыгерлер бул көйгөйлөр жөнүндө, айрыкча жүрөк оорусу бар адамдарда билиши керек. Көпчүлүк учурларда, буларды бул дарынын дозасын өзгөртүү же терс таасирлерин дарылоо аркылуу башкарууга болот.

Мунун алдын алууга болбойт бекен?

Изилдөөчүлөр кальцифилаксиянын себептерин толук түшүнбөгөндүктөн, бул оорунун алдын алуу кыйын. Бирок, дарыгерлер көп учурда кальций менен фосфаттын деңгээлин нормалдуу кармоо сыяктуу тобокелдик факторлорун минималдаштырууну сунушташат.

Кальцифилаксия болсо эмне болот? Келечек кандай болот?

Тилекке каршы, ооруну түшүнбөгөндүктөн, кальцифилаксияга болгон божомол жалпысынан терс. Кальцифилаксия менен ооруган көптөгөн адамдар баса албай калышат жана көпчүлүк убактысын майыптар коляскасында же керебетте өткөрүшөт.

Кальцифилаксия менен ооруган адамдардын жарымына жакыны бир жылдан ашык жашабайт. Сепсис өлүмдүн негизги себеби болуп саналат.

Бирок, оорунун мүнөзүнө жараша, бир жыл жашоо мүмкүнчүлүгү көбөйүшү же азайышы мүмкүн. Шарттары жана мүмкүнчүлүктөрү төмөнкүлөр:

• Уремиялык эмес кальцифилаксия (бөйрөк оорусунун акыркы стадиясында эмес):Бөйрөк оорусунун акыркы стадиясында болбогон кальцифилаксия менен ооруган адамдардын бир жылдын ичинде өлүмгө дуушар болуу ыктымалдыгы азыраак. Уремиялык эмес кальцифилаксия учурларында бир жылдын ичинде өлүм коркунучу 25% дан 45% га чейин. Уремиялык кальцифилаксия учурларында өлүм коркунучу 45% дан 80% га чейин.
• Жаралар жана жаралар: Кальцифилаксиянын акыркы стадияларында теридеги өзгөрүүлөр жараларга жана жараларга айланат. Диагноз канчалык кеч коюлса, келечеги ошончолук начар болот. Жарасы же жарасы бар адамдардын 20% гана алты айдан ашык жашайт.
• Жараатты тазалоо (өлгөн ткандарды алып салуу): Жараатты дарылоонун бул түрү жашоо узактыгын жогорулатат деген далилдер бар. Жараатты тазалоодон өткөндөрдүн бир жылдык жашоо деңгээли 61% дан бир аз жогору болгон, ал эми тазалоодон өтпөгөндөрдүн жашоо узактыгы 27% ды түзгөн.

Бул кырдаал канча убакыттан бери уланып келет?

Кальцифилаксия – бул өмүр бою созулган, учурда айыгып кетүүчү оору . Бирок, кээ бир учурларда, оору дарылангандан кийин ремиссияга өтүшү мүмкүн. Изилдөөчүлөр анын ремиссияда канча убакытка чейин сакталып тураарын билишпейт.

Өзүмө кантип кам көрөм?

Кальцифилаксияда дарыгердин көрсөтмөлөрүн мүмкүн болушунча так аткаруу абдан маанилүү. Жарааттарды дарылоодо өзгөчө этият болушуңуз керек, жарааттарды же жараларды таза кармап, инфекциядан коргошуңуз керек. Ошондой эле, дарыгериңиз менен жеген тамак-ашыңыз, кабыл алган дары-дармектериңиз жана карап жаткан жаңы кошулмалар же үй шартында дарылоо ыкмалары жөнүндө сүйлөшүшүңүз керек.

Качан дарыгерге көрүнүшүм керек?

Мындай учурларда дарыгериңиз менен кеңешиңиз:

• Эгер сиз кальцифилаксияга чалдыгуу коркунучу бар деп ойлосоңуз же билсеңиз, бул жакшы.
• Эгер сиз бул оору менен ооруй турганыңызды билсеңиз.
• Эгерде сиз кандайдыр бир жаңы ооруткан тактарды же жерлерди байкасаңыз.
• Эгерде териңиздин түсүнүн өзгөргөнүн байкасаңыз.
• Эгерде териңизде же териңиздин астында кандайдыр бир өзгөрүүлөрдү байкасаңыз.

Дарыгериңиз сиздин тобокелдик факторлоруңуз, кандай симптомдорго көңүл буруу керектиги жана качан медициналык кеңешке кайрылуу керектиги жөнүндө эң жакшы маалымат булагы болуп саналат. Алар кальцифилаксияны эрте аныктай алышат, бул сиздин дарылооңузга жардам берет.

Тез жардам бөлүмүнө качан барышым керек?

Эгерде сизде кальцифилаксия болсо, дарыгериңиз сизге жарааттарды дарылоо боюнча алардын кеңсесине качан кайрылуу керектиги же шашылыш медициналык жардамга качан кайрылуу керектиги боюнча кеңеш берет. Эң маанилүү нерселер - инфекциянын белгилери же жарааттын айланасындагы көйгөйлөр. Аларга төмөнкүлөр кирет:

• Жарааттын айланасы шишип же кызарып турса, эч нерсе болбойт.
• Эгерде жарааттын айланасына тийгенде жылуулукту сезсеңиз.
• Эгерде жарааттан суюктук чыгып жатса жана/же жагымсыз жыт чыкса.
• Эгерде жараатта кара кабык пайда болсо.

Дарыгерге кандай суроолорду беришим керек?

Дарыгериңизден сурап көрүшүңүз мүмкүн болгон кээ бир суроолор:

• Менде кандай кальцифилаксия бар?
• Мен үчүн эң жакшы дарылоо кайсы?
• Ооруп жатканда мага жардам бере турган ресурстар менен байланыштыра аласызбы?
• Менин жагдайымдагы адамдын келечеги кандай болот?

Үйгө алып кетүү билдирүүсү

Кальцифилаксияны түшүнүү кыйын болушу мүмкүн, анткени ал тууралуу изилдөөлөр жана маалыматтар чектелүү. Дарыгериңиз менен сүйлөшүү аны жакшыраак түшүнүүгө жана эмне күтүү керектигин билүүгө жардам берет. Кальцифилаксия татаал, дарылоо кыйын болгон абал болушу мүмкүн, бирок жардам бере турган дарылоо жолдору бар. Эгер сиз бул тууралуу стресске кабылып жатсаңыз, кеңешчи менен сүйлөшүү сезимдериңизди башкарууга жардам берет. Эсиңизде болсун, сиз жалгыз эмессиз жана туура медициналык кеңеш жана колдоо алуу маанилүү.

Кальцифилаксия , бөйрөк оорусу, тери оорусу, кан тамырлар, кальций, диализ, жарааттар