Kolorektalinė tubulinė adenoma (Colorectal Tubular Adenoma): Diagnozė ir gydymas

Ar jums kada nors buvo atliktas tyrimas, skirtas nustatyti, ar nesergate storosios žarnos vėžiu, arba profilaktinė kolonoskopija? Atliekant šią procedūrą, gydytojas storosios žarnos gleivinėje gali pastebėti nedidelius darinius, vadinamus polipais. Šie dariniai yra ląstelių sankaupos, kurios formuojasi ant žarnos vidinio paviršiaus. Nors dauguma jų yra visiškai gerybiniai ir nesukelia jokios grėsmės sveikatai, kai kurie polipai, ypač adenomos, ilgainiui gali virsti piktybiniais navikais. Todėl labai svarbu suprasti, kas yra kolorektalinė tubulinė adenoma, kaip ji diagnozuojama ir kodėl jos pašalinimas gali išgelbėti gyvybę.

Kas yra kolorektalinė tubulinė adenoma?

Kolorektalinė tubulinė adenoma (angl. colorectal tubular adenoma) yra gerybinis storosios žarnos polipo tipas, kilęs iš liaukinio epitelio ląstelių, kuris medicinoje yra priskiriamas prie ikivėžinių (prekancerogeninių) darinių. Tai yra pats dažniausias storosios žarnos adenomų tipas, sudarantis apie 70–80 % visų kolonoskopijos metu randamų polipų. Šis pavadinimas kilo dėl to, kad tiriant polipą mikroskopu, jo ląstelės formuojasi į taisyklingas, vamzdelius primenančias struktūras (tubules).

Gydytojai patologai, tirdami pašalintus polipus, vertina jų audinių struktūrą ir ląstelių pakitimus (displaziją). Displazija reiškia, kad ląstelės turi tam tikrų nukrypimų nuo normos, tačiau dar nėra tapusios invaziniu vėžiu. Paprastai išskiriami du pagrindiniai displazijos laipsniai: žemo laipsnio (angl. low-grade dysplasia) ir aukšto laipsnio (angl. high-grade dysplasia) displazija. Svarbu pažymėti, kad mažiau nei 10 % visų tubulinių adenomų išsivysto į vėžį, ir šis procesas dažniausiai užtrunka nuo 10 iki 15 metų. Tačiau kadangi neįmanoma iš anksto tiksliai nuspėti, kuris polipas supiktės, o kuris ne, standartinė medicinos praktika reikalauja pašalinti bet kokią aptiktą adenomą. Tokiu būdu užkertamas kelias galimam storosios žarnos vėžio vystymuisi ateityje.

Kaip formuojasi storosios žarnos polipai ir adenomos?

Storosios žarnos polipai formuojasi dėl sutrikusio natūralaus gleivinės ląstelių atsinaujinimo ciklo, kai ląstelės pradeda dalytis nekontroliuojamai. Šį sutrikimą sukelia tam tikra genetinė mutacija ląstelių DNR struktūroje. Dažniausiai tai susiję su genų, reguliuojančių ląstelių augimą (pavyzdžiui, APC geno ar Wnt signalinio kelio), pakitimais. Dėl šių mutacijų senos ląstelės nežūsta laiku, o naujos gaminasi per greitai, suformuodamos iškilusį darinį – polipą. Dauguma kolorektalinių tubulinių adenomų auga labai lėtai ir dažnai yra nedidelės, nesiekiančios nė 10 milimetrų skersmens.

Nors tikslios polipų atsiradimo priežastys iki šiol išlieka intensyvių mokslinių tyrimų objektu, Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) ir kiti pagrindiniai medicinos centrai sutaria, kad tam įtakos turi genetiniai veiksniai ir gyvenimo būdo sąlygos. Pavyzdžiui, lėtinis žarnyno gleivinės uždegimas, atsirandantis sergant tokiomis ligomis kaip opinis kolitas arba Krono liga, gali skatinti polipų formavimąsi. Šių ligų sukeltas uždegimas verčia ląsteles nuolat dalytis ir atsinaujinti, siekiant užgydyti pažeistas vietas, o tai padidina klaidų (mutacijų) tikimybę ląstelių dalijimosi metu. Nors patys uždegiminiai polipai (pseudopolipai) savaime neturi didelės rizikos virsti vėžiu, lėtinis uždegimas storojoje žarnoje bendrai padidina onkologinių susirgimų riziką.

Kokie yra pagrindiniai skirtumai tarp tubulinės ir gaurelinės (villous) adenomos?

Storosios žarnos adenomos klasifikuojamos pagal jų mikroskopinės sandaros ypatumus, kurie tiesiogiai koreliuoja su piktybiškumo rizika. Pagrindiniai skirtumai tarp tubulinių ir gaurelinių adenomų padeda gydytojams parinkti tinkamiausią paciento stebėjimo taktiką po polipo pašalinimo.

Kai kuriais atvejais nustatoma mišri struktūra – tubulogaurelinė adenoma (angl. tubulovillous adenoma), kurioje derinasi abiejų tipų audiniai. Ji sudaro apie 10–15 % visų adenomų ir turi vidutinę vėžio išsivystymo riziką. Bet kurio tipo adenoma taip pat vertinama pagal displazijos laipsnį (žemo laipsnio arba aukšto laipsnio displazija), rodantį, kaip stipriai ląstelės skiriasi nuo sveikų žarnos gleivinės ląstelių. Kuo didesnis gaurelinio komponento procentas ir kuo aukštesnis displazijos laipsnis, tuo didesnė tikimybė, kad polipe kils piktybinis procesas.

Kam kyla didžiausia rizika susirgti storosios žarnos adenomomis?

Nors storosios žarnos polipai gali išsivystyti bet kuriam žmogui, tam tikri genetiniai, amžiaus ir gyvensenos veiksniai reikšmingai padidina jų atsiradimo tikimybę. Gydytojai gastroenterologai rekomenduoja asmenims, patenkantiems į didesnės rizikos grupes, atsakingiau žiūrėti į profilaktines patikras.

Didžiausi rizikos veiksniai yra šie:

• Amžius virš 45–50 metų: didžioji dalis adenomų aptinkama vyresniems nei 50 metų asmenims, todėl šis amžius yra kritinis prevencijos pradžiai. Naujausiose tarptautinėse gairėse rekomenduojama profilaktinius tyrimus pradėti jau nuo 45 metų.
• Antsvoris ir nutukimas: didelis kūno masės indeksas (KMI) yra tiesiogiai susijęs su lėtiniu uždegimu ir medžiagų apykaitos sutrikimais, skatinančiais polipų formavimąsi.
• Lytis: vyrams storosios žarnos polipai ir kolorektalinis vėžys diagnozuojami dažniau nei moterims, be to, jiems polipai dažniau linkę pasiekti didesnį dydį.
• Šeimos istorija: jei artimi šeimos nariai (tėvai, broliai, seserys) sirgo storosios žarnos vėžiu arba turėjo nustatytų polipų, asmeninė rizika padidėja kelis kartus. Tokiais atvejais patikra pradedama gerokai anksčiau.
• Genetiniai sindromai: paveldimos būklės, tokios kaip šeiminė adenominė polipozė (ŠAP) arba Lyncho sindromas, sukelia itin didelę polipų atsiradimo tikimybę dar jauname amžiuje.
• Cukrinis diabetas: sergant antrojo tipo cukriniu diabetu ir esant atsparumui insulinui, pastebimas didesnis sergamumas storosios žarnos ligomis.
• Žalingi įpročiai: ilgalaikis rūkymas ir dažnas alkoholinių gėrimų vartojimas tiesiogiai žaloja žarnyno gleivinės ląsteles ir skatina jų mutacijas.
• Fizinis pasyvumas ir mityba: sėdimas gyvenimo būdas, mityba, kurioje gausu raudonos bei perdirbtos mėsos ir trūksta maistinių skaidulų, lėtina žarnyno tranzitą, todėl kancerogeninės medžiagos ilgiau kontaktuoja su gleivine.

Kokie yra tubulinės adenomos simptomai?

Simptomai dažniausiai atsiranda tik tada, kai adenoma pasiekia didelį dydį (viršija 1–2 centimetrus) arba pradeda kraujuoti dėl mechaninio trinties poveikio einant išmatoms. Tokiais atvejais gali pasireikšti šie požymiai:

• Kraujas išmatose: kraujas gali būti pastebimas kaip šviesūs ruožai ant išmatų paviršiaus arba gali nuspalvinti vandenį tualete. Kartais kraujavimas būna mikroskopinis ir nustatomas tik atliekant specialius testus išmatose.
• Tuštinimosi įpročių pokyčiai: nepaaiškinamas viduriavimas arba vidurių užkietėjimas, trunkantis ilgiau nei kelias savaites be aiškios priežasties.
• Išmatų formos pasikeitimas: jei didelis polipas iš dalies blokuoja žarnos spindį, išmatos gali tapti neįprastai plonos, pieštuko formos.
• Pilvo skausmas ar diskomfortas: kartais pacientai skundžiasi spazmais, pilnumo pojūčiu pilve arba pasikartojančiu pūtimu.
• Mažakraujystė (anemija): lėtinis, plika akimi nematomas kraujo netekimas iš polipo gali sukelti geležies trūkumą organizme, pasireiškiantį nuolatiniu nuovargiu, dusuliu fizinio krūvio metu ir blyškumu.

Kaip diagnozuojama ir gydoma tubulinė adenoma?

Auksinis standartas diagnozuojant ir gydant storosios žarnos polipus yra kolonoskopija. Tai ne tik diagnostinis, bet ir gydomasis tyrimas, kurio metu aptiktas polipas gali būti nedelsiant pašalintas.

Prieš atliekant kolonoskopiją, pacientui būtina tinkamai pasiruošti – išvalyti žarnyną. Tam likus dienai iki tyrimo skiriami gerti specialūs osmosiniai tirpalai (pavyzdžiui, makrogolio preparatai) ir rekomenduojama laikytis specialios dietos be skaidulų. Švarus žarnynas leidžia gydytojui pastebėti net mažiausius ar plokščius polipus.

Kolonoskopijos metu gydytojas gastroenterologas per tiesiąją žarną įveda lankstų optinį prietaisą su vaizdo kamera – kolonoskopą. Juo kruopščiai apžiūrima visa storosios žarnos gleivinė. Procedūra paprastai atliekama taikant trumpalaikę bendrąją nejautrą (sedaciją), todėl pacientas nejaučia jokio skausmo ar diskomforto. Suradus polipą, per specialų kolonoskopo kanalą įvedami mikroinstrumentai, kuriais atliekama polipektomija (polipo pašalinimas). Pašalinimas gali būti atliekamas nukerpant polipo kojytę arba naudojant metalinę kilpą, per kurią leidžiama elektros srovė (elektrokauterizacija) – tai padeda iškart uždeginti kraujagysles ir išvengti kraujavimo. Pašalintas audinys siunčiamas į patologijos laboratoriją histologiniam ištyrimui, kurio metu nustatoma, ar darinys yra tubulinė adenoma, ar jame nėra vėžinių pakitimų.

Kiti tyrimo metodai, pavyzdžiui, virtuali kolonoskopija (kompiuterinės tomografijos kolonografija) arba išmatų testai (FIT/iFOBT), gali padėti įtarti pakitimus žarnyne, tačiau nustačius nukrypimus nuo normos, pacientui vis tiek reikės atlikti klasikinę kolonoskopiją polipų pašalinimui.

Kas vyksta po polipo pašalinimo? Rekomenduojamas stebėjimas

Pašalinus kolorektalinę tubulinę adenomą, gydymas nesibaigia. Pacientui privaloma reguliariai atlikti kontrolinius kolonoskopijos tyrimus (vadinamąjį stebėjimą arba follow-up), nes asmenys, turėję adenomų, pasižymi didesne rizika, kad jų žarnyne ateityje vėl atsiras naujų polipų.

Kontrolinio tyrimo laikas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į pašalintų polipų skaičių, jų dydį ir histologinio tyrimo rezultatus:

• Jei buvo pašalinti tik 1–2 maži (mažesni nei 10 mm) gerybiniai polipai su žemo laipsnio displazija, kita kolonoskopija paprastai rekomenduojama po 7–10 metų.
• Jei buvo rasti 3 ar daugiau polipų, jei bent vienas iš jų buvo didesnis nei 10 mm, arba jei patologas nustatė gaurelinių struktūrų bei aukšto laipsnio displaziją, pakartotinis tyrimas skiriamas žymiai anksčiau – po 3–5 metų (o kai kuriais atvejais net po 1–3 metų).
• Jei polipas buvo labai didelis ir pašalintas dalimis (fragmentuotai), pirmoji kontrolinė kolonoskopija gali būti atliekama jau po 6 mėnesių, kad įsitikintų, jog neliko jokių polipo likučių.

Nors polipektomija yra labai saugi procedūra, pacientas turėtų stebėti savo būklę kelias dienas po jos. Retais atvejais (mažiau nei 1 % procedūrų) gali pasireikšti komplikacijos, tokias kaip vėlyvasis kraujavimas iš polipo pašalinimo vietos arba žarnos perforacija (įplyšimas). Pajutus stiprų pilvo skausmą, karščiavimą ar pastebėjus gausų kraujavimą, būtina skubiai kreiptis į gydymo įstaigą.

Kaip išvengti storosios žarnos polipų ir vėžio?

Storosios žarnos vėžys yra viena iš nedaugelio onkologinių ligų, kurios galima beveik visiškai išvengti laiku atliekant profilaktinius tyrimus. Kadangi polipui virsti vėžiu vidutiniškai prireikia nuo 10 iki 15 metų, gydytojai turi pakankamai laiko aptikti ir pašalinti šiuos ikivėžinius darinius.

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja visiems asmenims, sulaukusiems 45–50 metų, pradėti reguliarią storosios žarnos patikrą. Lietuvoje asmenims nuo 50 iki 74 metų (imtinai) yra taikoma valstybės finansuojama storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa. Jos metu kartą per dvejus metus nemokamai atliekamas slapto kraujavimo išmatose testas (iFOBT). Jei testas teigiamas, šeimos gydytojas išduoda siuntimą nemokamai kolonoskopijai su sedacija atlikti. Jei šeimoje yra buvę kolorektalinio vėžio atvejų, patikrą rekomenduojama pradėti anksčiau – sulaukus 40 metų ar net anksčiau.

Rizikos mažinimui taip pat labai svarbūs gyvenimo būdo pokyčiai:

• Sumažinti raudonos mėsos (jautienos, kiaulienos) ir ypač perdirbtų mėsos gaminių (dešrų, rūkytų gaminių) vartojimą.
• Padidinti maistinių skaidulų kiekį mityboje (valgyti daugiau šviežių daržovių, vaisių, sėlenų, avižų, pilno grūdo duonos).
• Būti fiziškai aktyviems – bent 30 minučių vidutinio intensyvumo mankštos per dieną žymiai pagerina žarnyno veiklą.
• Atsisakyti rūkymo ir riboti suvartojamo alkoholio kiekį.
• Kilus neaiškumams dėl tuštinimosi pokyčių ar pastebėjus kraują išmatose, skubiai kreiptis į savo šeimos gydytoją arba skambinti bendruoju pagalbos numeriu 112, jei pasireiškia stiprus kraujavimas ar ūmus pilvo skausmas.
• Pasitarti su gydytoju dėl tam tikrų medikamentų vartojimo. Tyrimai rodo, kad kasdienis mažų aspirino dozių vartojimas gali sumažinti polipų atsiradimo riziką asmenims, turintiems didelį polinkį į juos, tačiau dėl galimo šalutinio poveikio (pavyzdžiui, skrandžio kraujavimo) tokį gydymą gali skirti tik gydytojas.

Dažniausiai užduodami klausimai (FAQ)

Ar tubulinė adenoma yra vėžys?

Ne, tubulinė adenoma nėra vėžys. Tai yra gerybinis storosios žarnos polipas. Tačiau ji yra klasifikuojama kaip ikivėžinis darinys, o tai reiškia, kad per daugelį metų (paprastai 10–15 metų) nepašalinta adenoma gali supiktybėti ir virsti vėžiu.

Ar reikia šalinti tubulinę adenomą?

Taip, visos kolonoskopijos metu rastos adenomos privalo būti pašalintos. Polipo pašalinimas (polipektomija) yra neskausminga procedūra, kuri visiškai užkerta kelią šjam konkrečiam dariniui ateityje virsti storosios žarnos vėžiu.

Kokie yra tubulinės adenomos simptomai?

Dauguma tubulinių adenomų nesukelia jokių simptomų, kol jos yra mažos. Didesni polipai gali sukelti kraujavimą iš tiesiosios žarnos, gleivių atsiradimą išmatose, tuštinimosi įpročių pasikeitimus (viduriavimą ar užkietėjimą) bei pilvo skausmus.

Kaip dažnai reikia atlikti kolonoskopiją pašalinus polipą?

Tai priklauso nuo pašalinto polipo savybių. Jei turėjote 1–2 mažas tubulines adenomas, kita kolonoskopija paprastai skiriama po 7–10 metų. Jei polipų buvo daugiau, jie buvo dideli (≥ 10 mm) arba turėjo gaurelinių ypatybių, tyrimą reikės kartoti po 3–5 metų.

Ar kolonoskopijos procedūra yra skausminga?

Šiuolaikinė kolonoskopija dažniausiai atliekama taikant intraveninę sedaciją (trumpalaikį miegą). Pacientas procedūros metu miega ir jokio skausmo ar diskomforto nejaučia, o pabudęs iškart po tyrimo gali vykti namo.