Perkara yang anda mungkin tidak tahu tentang insurans kesihatan - Pengajaran daripada insiden Amerika

Adakah anda mempunyai insurans kesihatan? Atau adakah anda ingin mendapatkannya? Mempunyai insurans seperti ini merupakan aset yang hebat sekiranya berlaku kecemasan atau pembedahan besar. Walau bagaimanapun, terdapat satu aspek tentang cara syarikat insurans ini beroperasi yang tidak banyak kita bincangkan, tetapi kita semua perlu tahu. Tahukah anda bahawa kadangkala, polisi syarikat insurans anda sendiri boleh menghalang anda daripada mendapatkan rawatan yang anda perlukan?

Apa yang boleh kita pelajari daripada apa yang berlaku di Amerika?

Untuk memahami kisah ini, mari kita ambil contoh daripada kejadian sebenar yang berlaku di Amerika pada masa lalu. Terdapat sebuah syarikat insurans kesihatan yang sangat besar bernama Aetna. Pada tahun 1998, kerajaan negeri Texas memfailkan saman terhadap syarikat ini. Tuduhannya ialah syarikat insurans ini memberi tekanan kewangan kepada doktor dan menghasut mereka untuk mengurangkan rawatan yang diperlukan oleh pesakit .

Fikirkan betapa seriusnya tuduhan ini. Bukankah sangat berbahaya jika doktor yang anda percayai dipengaruhi dari tempat lain untuk berfikir tentang mengurangkan kos daripada memberi anda rawatan terbaik?

Akhirnya, syarikat itu secara sukarela bersetuju untuk menyelesaikan kes itu tanpa mengakui sebarang salah laku, mengubah banyak polisinya. Tetapi isu itu tidak berakhir di situ. Beberapa negeri lain, termasuk New York dan Connecticut, terus menyiasat tindakan syarikat itu. Insiden ini menggambarkan potensi konflik antara keuntungan syarikat insurans kesihatan dan kesihatan pesakit.

Apakah sebab konflik ini? Mari kita bincangkan tentang 'Penjagaan Terurus'

Sebab utama masalah ini adalah pendekatan "Penjagaan Terurus" yang digunakan oleh syarikat insurans. Secara ringkasnya, syarikat insurans "mengurus" penjagaan kesihatan anda. Ini bermakna mereka yang menentukan doktor dan hospital mana yang boleh anda kunjungi, ujian apa yang boleh anda jalani, dan juga rawatan yang anda terima. Salah satu jenis yang paling popular ialah "Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMO)".

Sistem ini mungkin kelihatan baik dari luar. Mereka mengatakan perkara seperti ia akan mengawal kos dan mengurangkan ujian yang tidak perlu. Tetapi masalahnya bermula dengan cara doktor dibayar.

Kaedah berbahaya yang dipanggil 'Kapitasi'

Kita biasanya beranggapan bahawa seorang doktor dibayar selepas dia merawat pesakit dan mengemukakan bil yang berkaitan, bukan? Tetapi itu tidak berlaku di bawah sistem seperti ``(HMO)``. Kebanyakan masa, mereka menggunakan sistem yang dipanggil Kapitasi .

Secara ringkasnya, dalam kes ini, syarikat insurans membayar sejumlah kecil sebulan terlebih dahulu untuk setiap pesakit yang berdaftar dengan doktor (per kapita).Doktor menerima jumlah ini sama ada pesakit datang berjumpa doktor pada bulan itu atau tidak, sama ada dia sakit atau tidak.

Sekarang lihat di mana masalahnya terletak:

• Bayangkan seorang doktor mempunyai 100 pesakit. Syarikat insurans membayar doktor 1000 rupee setiap pesakit, atau 100,000 rupee sebulan.
• Sekarang, apabila salah seorang daripada 100 pesakit ini datang sakit, doktor perlu menanggung semua perbelanjaan untuk ujian dan ubat-ubatan yang diperlukan oleh orang itu daripada seratus ribu yang diterimanya sebelum ini.
• Apa yang berlaku jika pesakit perlu menjalani ujian yang mahal seperti imbasan MRI? Doktor akan rugi.
• Kemudian, terdapat godaan dan tekanan yang hebat ke atas doktor untuk mengurangkan kos sebanyak mungkin, untuk tidak melakukan ujian, dan untuk memberikan ubat yang murah, bukan?

Inilah yang dipersoalkan oleh Peguam Negara AS. Mereka mengatakan bahawa disebabkan sistem ini, risiko kesihatan pesakit diletakkan di bahu doktor.

Apa yang perlu kita lakukan?

Sistem insurans kesihatan di Sri Lanka mungkin tidak serumit di Amerika Syarikat, tetapi adalah sangat penting untuk mengetahui perkara ini semasa memilih insurans dan menerima perkhidmatan daripadanya.

1. Baca polisi insurans anda dengan teliti: Sebelum anda membeli insurans, pastikan anda memahami terma dan syaratnya. Pastikan anda memahami apa yang dilindungi, apa yang tidak dilindungi, dan cara mendapatkan kelulusan untuk rawatan tertentu.

2. Jangan takut untuk bertanya soalan: Jika doktor anda mengesyorkan rawatan atau ujian dan syarikat insurans menafikannya, tanyakan sebab yang tepat. Bincanglah dengan doktor anda juga tentang perkara ini.

3. Pertahankan hak anda: Jika doktor anda mengatakan rawatan tertentu diperlukan secara perubatan untuk anda, tetapi syarikat insurans anda mengatakan ia tidak boleh dilindungi, ketahui jika terdapat cara untuk merayunya.

Akhirnya, hubungan antara doktor dan pesakit adalah sesuatu yang suci. Ia mesti berdasarkan kepercayaan sepenuhnya. Adalah penting bagi masyarakat yang sihat untuk kita semua menyedari potensi kepercayaan itu terjejas oleh pengaruh kewangan luaran.