Wat je misschien nog niet wist over zorgverzekeringen - Een les uit een Amerikaans incident

Heb je een zorgverzekering? Of overweeg je er een af ​​te sluiten? Een zorgverzekering is een grote aanwinst in geval van een noodgeval of een grote operatie. Er is echter één aspect van de werking van deze verzekeringsmaatschappijen waar we het niet vaak over hebben, maar dat we allemaal moeten kennen. Wist je dat het beleid van je eigen zorgverzekeraar er soms voor kan zorgen dat je de behandeling die je nodig hebt niet krijgt?

Wat kunnen we leren van wat er in Amerika is gebeurd?

Om dit verhaal te begrijpen, nemen we een voorbeeld van een waargebeurd incident dat zich lang geleden in Amerika heeft afgespeeld. Er is een zeer grote zorgverzekeraar genaamd Aetna. In 1998 spande de overheid van de staat Texas een rechtszaak aan tegen dit bedrijf. De beschuldiging luidde dat de verzekeraar artsen financieel onder druk zette en hen aanspoorde om te bezuinigen op noodzakelijke behandelingen voor patiënten .

Bedenk eens hoe ernstig deze beschuldiging is. Is het niet ontzettend gevaarlijk dat de arts die u vertrouwt, van buitenaf wordt beïnvloed om kosten te besparen in plaats van u de beste behandeling te geven?

Uiteindelijk stemde het bedrijf vrijwillig in met een schikking zonder schuld te bekennen en paste het veel van zijn beleid aan. Maar daarmee was de zaak nog niet afgerond. Verschillende andere staten, waaronder New York en Connecticut, zetten het onderzoek naar de acties van het bedrijf voort. Dit incident illustreert het potentiële conflict tussen de winst van zorgverzekeraars en de gezondheid van patiënten.

Wat is de oorzaak van dit conflict? Laten we het hebben over 'Managed Care'.

De voornaamste oorzaak van dit probleem is de 'managed care'-aanpak die zorgverzekeraars hanteren. Simpel gezegd, de zorgverzekeraar 'beheert' uw gezondheidszorg. Dat betekent dat zij bepalen naar welke artsen en ziekenhuizen u kunt gaan, welke onderzoeken u kunt ondergaan en zelfs welke behandelingen u krijgt. Een van de meest voorkomende vormen hiervan is de 'Health Maintenance Organization (HMO)'.

Dit systeem ziet er van buitenaf misschien goed uit. Men zegt bijvoorbeeld dat het de kosten zal drukken en onnodige onderzoeken zal verminderen. Maar het probleem begint bij de manier waarop artsen worden betaald.

De gevaarlijke methode genaamd 'Capitatie'.

We denken meestal dat een arts betaald krijgt nadat hij een patiënt heeft behandeld en de bijbehorende rekening heeft ingediend, toch? Maar dat is niet het geval bij systemen zoals HMO's. Meestal hanteren ze een systeem dat 'capitatie' heet.

Simpel gezegd betaalt de verzekeringsmaatschappij in dit geval een klein bedrag per maand vooraf voor elke patiënt die bij een arts is ingeschreven (per hoofd van de bevolking).De arts ontvangt dit bedrag ongeacht of de patiënt die maand bij de arts op consult komt of niet, en ongeacht of de patiënt ziek is of niet.

Kijk nu eens waar het probleem ligt:

• Stel je voor dat een arts 100 patiënten heeft. De verzekeringsmaatschappij betaalt de arts 1000 roepies per patiënt, oftewel 100.000 roepies per maand.
• Als nu een van deze 100 patiënten ziek binnenkomt, moet de arts alle kosten voor de onderzoeken en medicijnen die die persoon nodig heeft, betalen uit de honderdduizend die hij eerder heeft ontvangen.
• Wat gebeurt er als een patiënt een kostbaar onderzoek zoals een MRI-scan moet ondergaan? Dan lijdt de arts verlies.
• Dan ontstaat er een grote verleiding en druk op de arts om de kosten zoveel mogelijk te drukken, geen onderzoeken uit te voeren en goedkope medicijnen voor te schrijven, toch?

Zelfs de procureurs-generaal van de VS hebben dit in twijfel getrokken. Zij stelden dat door dit systeem het gezondheidsrisico van de patiënt volledig op de schouders van de arts komt te liggen.

Wat moeten we doen?

Het ziektekostenverzekeringssysteem in Sri Lanka is misschien niet zo complex als in de VS, maar het is wel heel belangrijk om hiervan op de hoogte te zijn bij het kiezen van een verzekering en het gebruikmaken van de diensten ervan.

1. Lees uw verzekeringspolis zorgvuldig door: Voordat u een verzekering afsluit, moet u ervoor zorgen dat u de voorwaarden begrijpt. Zorg ervoor dat u weet wat wel en niet gedekt is en hoe u goedkeuring kunt krijgen voor bepaalde behandelingen.

2. Wees niet bang om vragen te stellen: Als uw arts een behandeling of onderzoek aanbeveelt en de verzekeringsmaatschappij dit afwijst, vraag dan naar de exacte reden. Bespreek dit ook met uw arts.

3. Kom op voor je rechten: Als je arts zegt dat een bepaalde behandeling medisch noodzakelijk voor je is , maar je zorgverzekeraar zegt dat deze niet vergoed wordt, zoek dan uit of er mogelijkheden zijn om in beroep te gaan.

Uiteindelijk is de relatie tussen arts en patiënt een heilige verbintenis. Ze moet gebaseerd zijn op volledig vertrouwen. Het is essentieel voor een gezonde samenleving dat we ons allemaal bewust zijn van het potentieel van dat vertrouwen om ondermijnd te worden door externe financiële invloeden.