Coisas que você talvez não saiba sobre seguro saúde - Uma lição de um incidente americano

Você tem plano de saúde? Ou está pensando em contratar um? Ter um plano de saúde é uma grande vantagem em caso de emergência ou cirurgia de grande porte. No entanto, existe um aspecto do funcionamento dessas seguradoras que não costumamos discutir, mas que todos precisamos saber. Você sabia que, às vezes, as próprias políticas da sua seguradora podem impedir que você receba o tratamento necessário?

O que podemos aprender com o que aconteceu na América?

Para entender essa história, vamos usar um exemplo de um incidente real que aconteceu nos Estados Unidos há muito tempo. Existe uma grande empresa de planos de saúde chamada Aetna. Em 1998, o governo do estado do Texas entrou com um processo contra essa empresa. A acusação é de que a seguradora pressiona financeiramente os médicos e os incita a reduzir os tratamentos necessários aos pacientes .

Pense na gravidade dessa acusação. Não é muito perigoso que o médico em quem você confia esteja sendo influenciado por terceiros a pensar em cortar custos em vez de lhe oferecer o melhor tratamento?

No fim, a empresa concordou voluntariamente em resolver o caso sem admitir qualquer irregularidade, alterando muitas de suas políticas. Mas a questão não terminou aí. Vários outros estados, incluindo Nova York e Connecticut, continuaram a investigar as ações da empresa. Esse incidente ilustra o potencial conflito entre os lucros das seguradoras de saúde e a saúde dos pacientes.

Qual é a razão desse conflito? Vamos falar sobre 'Planos de Saúde Gerenciados'.

A principal razão para esse problema é a abordagem de "gestão de cuidados" utilizada pelas seguradoras. Em termos simples, a seguradora "gerencia" sua assistência médica. Isso significa que ela decide quais médicos e hospitais você pode consultar, quais exames você pode fazer e até mesmo os tratamentos que você recebe. Um dos tipos mais populares disso é a "Organização de Manutenção da Saúde (HMO, na sigla em inglês)".

Este sistema pode parecer bom visto de fora. Dizem coisas como "vai controlar custos e reduzir exames desnecessários". Mas o problema começa na forma como os médicos são remunerados.

O método perigoso chamado 'Capitação'

Normalmente pensamos que um médico recebe o pagamento depois de tratar um paciente e enviar a respectiva fatura, certo? Mas não é esse o caso em sistemas como o de "HMO" (Organização de Manutenção da Saúde). Na maioria das vezes, eles usam um sistema chamado capitação .

Simplificando, neste caso, a seguradora paga um pequeno valor mensal adiantado para cada paciente cadastrado com um médico (per capita).O médico recebe esse valor independentemente de o paciente comparecer à consulta naquele mês ou não, independentemente de estar doente ou não.

Agora veja onde reside o problema:

• Imagine um médico com 100 pacientes. A seguradora paga ao médico 1.000 rúpias por paciente, ou 100.000 rúpias por mês.
• Agora, quando um desses 100 pacientes chega doente, o médico tem que cobrir todas as despesas com os exames e medicamentos necessários, usando os cem mil que recebeu anteriormente.
• O que acontece se um paciente tiver que se submeter a um exame caro, como uma ressonância magnética? O médico sai no prejuízo.
• Então, existe uma grande tentação e pressão sobre o médico para reduzir os custos ao máximo, não solicitar exames e prescrever medicamentos baratos, certo?

Foi isso que até mesmo os Procuradores-Gerais dos EUA questionaram. Eles disseram que, por causa desse sistema, o risco à saúde do paciente recai sobre os ombros do médico.

O que devemos fazer?

O sistema de seguro de saúde no Sri Lanka pode não ser tão complexo quanto o dos EUA, mas é muito importante estar ciente disso ao escolher um seguro e ao utilizar seus serviços.

1. Leia atentamente sua apólice de seguro: Antes de contratar um seguro, certifique-se de compreender os termos e condições. Verifique o que está coberto, o que não está coberto e como obter aprovação para determinados tratamentos.

2. Não tenha medo de fazer perguntas: Se o seu médico recomendar um tratamento ou exame e a seguradora negar a cobertura, pergunte o motivo exato. Converse também com seu médico sobre isso.

3. Defenda seus direitos: Se o seu médico disser que um determinado tratamento é medicamente necessário para você, mas a sua seguradora disser que não pode cobri-lo, descubra se existem maneiras de recorrer.

Em última análise, a relação entre médico e paciente é sagrada. Deve ser baseada em total confiança. É essencial para uma sociedade saudável que todos estejamos cientes do potencial de essa confiança ser minada por influências financeiras externas.