Lucruri pe care s-ar putea să nu le știi despre asigurările de sănătate - O lecție dintr-un incident american

Ai asigurare de sănătate? Sau dorești să obții una? O astfel de asigurare este un avantaj important în caz de urgență sau intervenție chirurgicală majoră. Cu toate acestea, există un aspect al modului în care funcționează aceste companii de asigurări despre care nu vorbim prea mult, dar pe care trebuie să-l cunoaștem cu toții. Știați că uneori, polițele propriei companii de asigurări vă pot împiedica să primiți tratamentul de care aveți nevoie?

Ce putem învăța din ceea ce s-a întâmplat în America?

Pentru a înțelege această poveste, să luăm un exemplu dintr-un incident real petrecut în America în trecutul îndepărtat. Există o companie de asigurări de sănătate foarte mare numită Aetna. În 1998, guvernul statului Texas a intentat un proces împotriva acestei companii. Acuzația este că această companie de asigurări pune presiuni financiare asupra medicilor și îi incită să reducă tratamentele necesare pacienților .

Gândește-te cât de gravă este această acuzație. Nu este oare foarte periculos ca medicul în care ai încredere să fie influențat din altă parte să se gândească la reducerea costurilor în loc să-ți ofere cel mai bun tratament?

În cele din urmă, compania a fost de acord în mod voluntar să rezolve cazul fără a admite nicio greșeală, modificându-și multe dintre politicile. Dar problema nu s-a încheiat aici. Mai multe alte state, inclusiv New York și Connecticut, au continuat să investigheze acțiunile companiei. Acest incident ilustrează potențialul conflict dintre profiturile companiilor de asigurări de sănătate și sănătatea pacienților.

Care este motivul acestui conflict? Să vorbim despre „Îngrijire medicală gestionată”

Principalul motiv al acestei probleme este abordarea de tip „Managed Care” (Îngrijire Gestionată) utilizată de companiile de asigurări. În termeni simpli, compania de asigurări „gestionează” asistența medicală. Aceasta înseamnă că decide la ce medici și spitale puteți merge, ce teste puteți face și chiar tratamentele pe care le primiți. Unul dintre cele mai populare tipuri de astfel de organizații este „Organizația de Menținere a Sănătății (HMO)”.

Acest sistem poate părea bun din exterior. Se spune că va controla costurile și va reduce testele inutile. Dar problema începe cu modul în care sunt plătiți medicii.

Metoda periculoasă numită „Capitație”

De obicei, credem că un doctor este plătit după ce tratează un pacient și depune factura aferentă, nu-i așa? Dar nu este cazul în sisteme precum „(HMO)”. De cele mai multe ori, se folosește un sistem numit Capitație .

Simplu spus, în acest caz, compania de asigurări plătește o sumă mică pe lună în avans pentru fiecare pacient înregistrat la un medic (pe cap de locuitor).Medicul primește această sumă indiferent dacă pacientul vine la medic în luna respectivă sau nu, indiferent dacă este bolnav sau nu.

Acum uite unde e problema:

• Imaginați-vă că un medic are 100 de pacienți. Compania de asigurări îi plătește medicului 1000 de rupii per pacient, adică 100.000 de rupii pe lună.
• Acum, când unul dintre acești 100 de pacienți se îmbolnăvește, medicul trebuie să acopere toate cheltuielile pentru analizele și medicamentele de care are nevoie persoana respectivă din cele o sută de mii pe care le-a primit anterior.
• Ce se întâmplă dacă un pacient trebuie să fie supus unui test costisitor, cum ar fi un RMN? Medicul pierde.
• Apoi, există o mare tentație și presiune asupra medicului să reducă costurile cât mai mult posibil, să nu facă analize și să dea medicamente ieftine, nu-i așa?

Chiar și procurorii generali ai SUA au pus la îndoială acest lucru. Aceștia au spus că, din cauza acestui sistem, riscul pentru sănătatea pacientului este pus pe umerii medicului.

Ce ar trebui să facem?

Sistemul de asigurări de sănătate din Sri Lanka poate să nu fie la fel de complex ca cel din SUA, dar este foarte important să fiți conștienți de acest lucru atunci când alegeți o asigurare și beneficiați de servicii de la aceasta.

1. Citiți cu atenție polița de asigurare: Înainte de a cumpăra o asigurare, asigurați-vă că înțelegeți termenii și condițiile. Asigurați-vă că înțelegeți ce este acoperit, ce nu este acoperit și cum puteți obține aprobarea pentru anumite tratamente.

2. Nu vă fie teamă să puneți întrebări: Dacă medicul dumneavoastră vă recomandă un tratament sau un test, iar compania de asigurări îl respinge, întrebați-l care este motivul exact. Discutați și cu medicul dumneavoastră despre acest aspect.

3. Apărați-vă drepturile: Dacă medicul dumneavoastră spune că un anumit tratament este necesar din punct de vedere medical pentru dumneavoastră, dar compania de asigurări spune că nu poate fi acoperit, aflați dacă există modalități de a face apel.

În cele din urmă, relația dintre medic și pacient este una sacră. Trebuie să se bazeze pe încredere deplină. Este esențial pentru o societate sănătoasă ca noi toți să fim conștienți de potențialul ca această încredere să fie subminată de influențe financiare externe.