Veci, ktoré možno neviete o zdravotnom poistení - Poučenie z americkej udalosti

Máte zdravotné poistenie? Alebo si ho chcete zaobstarať? Takéto poistenie je veľkou výhodou v prípade núdze alebo väčšieho chirurgického zákroku. Existuje však jeden aspekt fungovania týchto poisťovní, o ktorom sa veľa nehovorí, ale ktorý by sme všetci mali poznať. Vedeli ste, že niekedy vám poistky vašej vlastnej poisťovne môžu zabrániť v získaní potrebnej liečby?

Čo sa môžeme naučiť z toho, čo sa stalo v Amerike?

Aby sme tomuto príbehu porozumeli, vezmime si príklad zo skutočnej udalosti, ktorá sa stala v dávnej minulosti v Amerike. Existuje veľmi veľká zdravotná poisťovňa s názvom Aetna. V roku 1998 vláda štátu Texas podala na túto spoločnosť žalobu. Obvinenie spočíva v tom, že táto poisťovňa vyvíja finančný tlak na lekárov a nabáda ich k znižovaniu nákladov na liečbu, ktorú pacienti potrebujú .

Zamyslite sa nad tým, aké vážne je toto obvinenie. Nie je veľmi nebezpečné, že lekár, ktorému dôverujete, je niekde inde ovplyvňovaný, aby premýšľal o znižovaní nákladov, namiesto toho, aby vám poskytol najlepšiu liečbu?

Spoločnosť nakoniec dobrovoľne súhlasila s urovnaním prípadu bez toho, aby priznala akékoľvek pochybenie, a zmenila mnohé zo svojich politík. Problém sa však tým neskončil. Niekoľko ďalších štátov vrátane New Yorku a Connecticutu pokračovalo vo vyšetrovaní konania spoločnosti. Tento incident ilustruje potenciálny konflikt medzi ziskami zdravotných poisťovní a zdravím pacientov.

Aký je dôvod tohto konfliktu? Poďme sa porozprávať o „riadenej starostlivosti“.

Hlavným dôvodom tohto problému je prístup „riadenej starostlivosti“, ktorý používajú poisťovne. Zjednodušene povedané, poisťovňa „riadi“ vašu zdravotnú starostlivosť. To znamená, že rozhoduje o tom, ku ktorým lekárom a nemocniciam môžete ísť, aké testy môžete podstúpiť a dokonca aj o liečbe, ktorú dostanete. Jedným z najobľúbenejších typov je „organizácia na udržiavanie zdravia (HMO)“.

Tento systém môže zvonku vyzerať dobre. Hovoria, že napríklad zníži náklady a zníži počet zbytočných testov. Problém však začína spôsobom, akým sú lekári platení.

Nebezpečná metóda s názvom „kapitácia“

Zvyčajne si myslíme, že lekár dostane zaplatené po ošetrení pacienta a predložení príslušného účtu, však? Ale v systémoch ako „(HMO)“ to tak nie je. Väčšinou používajú systém s názvom kapitácia .

Jednoducho povedané, v tomto prípade poisťovňa platí malú sumu mesačne vopred za každého pacienta registrovaného u lekára (na obyvateľa).Lekár dostane túto sumu bez ohľadu na to, či pacient v danom mesiaci príde k lekárovi alebo nie, či je chorý alebo nie.

Teraz sa pozrite, kde je problém:

• Predstavte si, že lekár má 100 pacientov. Poisťovňa platí lekárovi 1 000 rupií za pacienta, teda 100 000 rupií mesačne.
• Keď teraz jeden z týchto 100 pacientov ochorie, lekár musí uhradiť všetky náklady na testy a lieky, ktoré daná osoba potrebuje, zo stotisíc, ktoré predtým dostala.
• Čo sa stane, ak pacient musí podstúpiť nákladné vyšetrenie, ako je napríklad magnetická rezonancia? Prehrá lekár .
• Potom je tu veľké pokušenie a tlak na lekára , aby čo najviac znížil náklady, nerobil testy a dával lacné lieky, však?

Toto spochybnili dokonca aj generálni prokurátori USA. Tvrdili, že kvôli tomuto systému je zdravotné riziko pacienta preložené na plecia lekára.

Čo by sme mali robiť?

Systém zdravotného poistenia na Srí Lanke nemusí byť taký zložitý ako v USA, ale je veľmi dôležité si to uvedomovať pri výbere poistenia a čerpaní jeho služieb.

1. Pozorne si prečítajte svoju poistnú zmluvu: Pred zakúpením poistenia sa uistite, že rozumiete jej podmienkam. Uistite sa, že rozumiete tomu, čo je kryté, čo nie je kryté a ako získať schválenie pre určité liečebné postupy.

2. Nebojte sa klásť otázky: Ak vám lekár odporučí liečbu alebo vyšetrenie a poisťovňa ho zamietne, opýtajte sa na presný dôvod. Porozprávajte sa so svojím lekárom aj o tom.

3. Postavte sa za svoje práva: Ak váš lekár tvrdí, že určitá liečba je pre vás z lekárskeho hľadiska nevyhnutná , ale vaša poisťovňa tvrdí, že ju nemôže preplatiť, zistite, či existujú spôsoby, ako sa proti tomu odvolať.

V konečnom dôsledku je vzťah medzi lekárom a pacientom posvätný. Musí byť založený na úplnej dôvere. Pre zdravú spoločnosť je nevyhnutné, aby sme si všetci boli vedomí potenciálu, že táto dôvera bude podkopaná vonkajšími finančnými vplyvmi.