Gjëra që mund të mos i dini rreth sigurimit shëndetësor - Një mësim nga një incident amerikan

A keni sigurim shëndetësor? Apo po kërkoni të merrni një të tillë? Të kesh një sigurim të tillë është një aset i madh në rast urgjence ose një ndërhyrjeje të madhe kirurgjikale. Megjithatë, ekziston një aspekt i mënyrës se si funksionojnë këto kompani sigurimi për të cilin nuk flasim shumë, por që të gjithë duhet ta dimë. A e dinit se ndonjëherë, politikat e kompanisë suaj të sigurimeve mund t'ju pengojnë të merrni trajtimin që ju nevojitet?

Çfarë mund të mësojmë nga ajo që ndodhi në Amerikë?

Për ta kuptuar këtë histori, le të marrim një shembull nga një incident i vërtetë që ka ndodhur në Amerikë në të kaluarën e largët. Ekziston një kompani shumë e madhe sigurimi shëndetësor e quajtur Aetna. Në vitin 1998, qeveria e shtetit të Teksasit ngriti një padi kundër kësaj kompanie. Akuza është se kjo kompani sigurimi po ushtron presion financiar mbi mjekët dhe po i nxit ata të shkurtojnë trajtimin e nevojshëm nga pacientët .

Mendoni sa serioze është kjo akuzë. A nuk është shumë e rrezikshme që mjeku që i besoni të ndikohet nga diku tjetër që të mendojë për uljen e kostove në vend që t'ju japë trajtimin më të mirë?

Në fund, kompania pranoi vullnetarisht ta zgjidhte çështjen pa pranuar asnjë shkelje, duke ndryshuar shumë nga politikat e saj. Por çështja nuk mbaroi me kaq. Disa shtete të tjera, përfshirë Nju Jorkun dhe Konektikatin, vazhduan të hetonin veprimet e kompanisë. Ky incident ilustron konfliktin e mundshëm midis fitimeve të kompanive të sigurimeve shëndetësore dhe shëndetit të pacientëve.

Cila është arsyeja e këtij konflikti? Le të flasim për 'Kujdesin e Menaxhuar'.

Arsyeja kryesore për këtë problem është qasja "Kujdes i Menaxhuar" që përdorin kompanitë e sigurimeve. Me fjalë të thjeshta, kompania e sigurimeve "menaxhon" kujdesin tuaj shëndetësor. Kjo do të thotë se ata vendosin se te cilët mjekë dhe spitale mund të shkoni, çfarë testesh mund të bëni dhe madje edhe trajtimet që merrni. Një nga llojet më të njohura të kësaj është "Organizata e Mirëmbajtjes së Shëndetit (OMA)".

Ky sistem mund të duket i mirë nga jashtë. Ata thonë se do të kontrollojë kostot dhe do të zvogëlojë testet e panevojshme. Por problemi fillon me mënyrën se si paguhen mjekët.

Metoda e rrezikshme e quajtur 'Kapitim'

Zakonisht mendojmë se një mjek paguhet pasi trajton një pacient dhe dorëzon faturën përkatëse, apo jo? Por ky nuk është rasti në sisteme si "(HMO)". Shumicën e kohës, ata përdorin një sistem të quajtur Kapitacion .

Thënë thjesht, në këtë rast, kompania e sigurimeve paguan një shumë të vogël në muaj paraprakisht për çdo pacient të regjistruar te një mjek (për frymë).Mjeku e merr këtë shumë pavarësisht nëse pacienti vjen për vizitë tek mjeku atë muaj apo jo, pavarësisht nëse është i sëmurë apo jo.

Tani shikoni se ku qëndron problemi:

• Imagjinoni që një mjek ka 100 pacientë. Kompania e sigurimeve i paguan mjekut 1000 rupi për pacient, ose 100,000 rupi në muaj.
• Tani, kur një nga këta 100 pacientë vjen i sëmurë, mjeku duhet të mbulojë të gjitha shpenzimet për analizat dhe ilaçet që i nevojiten atij personi nga njëqind mijë që ka marrë më parë.
• Çfarë ndodh nëse një pacient duhet t’i nënshtrohet një testi të kushtueshëm si një skanim me rezonancë magnetike? Mjeku humbet.
• Pastaj, ka një tundim dhe presion të madh mbi mjekun që të ulë sa më shumë kostot, të mos bëjë analiza dhe të japë ilaçe të lira, apo jo?

Kjo është ajo që e vunë në dyshim edhe Prokurorët e Përgjithshëm të SHBA-së. Ata thanë se për shkak të këtij sistemi, rreziku shëndetësor i pacientit bie mbi supet e mjekut.

Çfarë duhet të bëjmë?

Sistemi i sigurimeve shëndetësore në Sri Lanka mund të mos jetë aq kompleks sa ai i SHBA-së, por është shumë e rëndësishme të jesh i vetëdijshëm për këtë kur zgjedh sigurimin dhe merr shërbime prej tij.

1. Lexoni me kujdes polisën tuaj të sigurimit: Përpara se të blini sigurim, sigurohuni që i kuptoni termat dhe kushtet. Sigurohuni që i kuptoni se çfarë mbulohet, çfarë nuk mbulohet dhe si të merrni miratimin për trajtime të caktuara.

2. Mos kini frikë të bëni pyetje: Nëse mjeku juaj rekomandon një trajtim ose test dhe kompania e sigurimeve e refuzon atë, kërkoni arsyen e saktë. Flisni edhe me mjekun tuaj për këtë.

3. Mbroni të drejtat tuaja: Nëse mjeku juaj thotë se një trajtim i caktuar është i nevojshëm nga ana mjekësore për ju, por kompania juaj e sigurimeve thotë se nuk mund të mbulohet, zbuloni nëse ka mënyra për ta apeluar atë.

Në fund të fundit, marrëdhënia midis mjekut dhe pacientit është e shenjtë. Ajo duhet të bazohet në besim të plotë. Është thelbësore për një shoqëri të shëndetshme që të gjithë të jemi të vetëdijshëm për mundësinë që ky besim të minohet nga ndikimet e jashtme financiare.