Saker du kanske inte vet om sjukförsäkring – en lärdom från en amerikansk incident

Har du sjukförsäkring? Eller funderar du på att skaffa en? Att ha en sådan försäkring är en stor tillgång vid en nödsituation eller en större operation. Det finns dock en aspekt av hur dessa försäkringsbolag fungerar som vi inte pratar så mycket om, men som vi alla behöver känna till. Visste du att ibland kan ditt eget försäkringsbolags policyer hindra dig från att få den behandling du behöver?

Vad kan vi lära oss av det som hände i Amerika?

För att förstå den här historien, låt oss ta ett exempel från en sann händelse som utspelade sig i Amerika för länge sedan. Det finns ett mycket stort sjukförsäkringsbolag som heter Aetna. År 1998 stämde delstaten Texas bolaget. Anklagelsen är att försäkringsbolaget sätter ekonomisk press på läkare och uppmanar dem att minska den behandling som patienterna behöver.

Tänk på hur allvarlig den här anklagelsen är. Är det inte väldigt farligt att läkaren du litar på påverkas från någon annanstans att tänka på att minska kostnaderna snarare än att ge dig den bästa behandlingen?

Till slut gick företaget frivilligt med på att förlika fallet utan att erkänna några felaktigheter, och ändrade många av sina policyer. Men problemet slutade inte där. Flera andra stater, inklusive New York och Connecticut, fortsatte att utreda företagets agerande. Denna händelse illustrerar den potentiella konflikten mellan sjukförsäkringsbolagens vinster och patienternas hälsa.

Vad är orsaken till denna konflikt? Låt oss prata om "Managed Care" (förvaltad vård)

Den främsta orsaken till detta problem är den så kallade "Managed Care"-strategin som försäkringsbolagen använder. Enkelt uttryckt "hanterar" försäkringsbolaget din vård. Det betyder att de bestämmer vilka läkare och sjukhus du kan gå till, vilka tester du kan genomgå och till och med vilka behandlingar du får. En av de mest populära typerna av detta är "Health Maintenance Organization (HMO)".

Det här systemet kan se bra ut från utsidan. De säger saker som att det kommer att kontrollera kostnaderna och minska onödiga tester. Men problemet börjar med hur läkare får betalt.

Den farliga metoden som kallas 'kapitation'

Vi brukar tro att en läkare får betalt efter att han behandlat en patient och skickat in relevant faktura, eller hur? Men så är det inte i system som "(HMO)". För det mesta använder de ett system som kallas kapitation .

Enkelt uttryckt betalar försäkringsbolaget i det här fallet en liten summa per månad i förskott för varje patient som är registrerad hos en läkare (per capita).Läkaren får detta belopp oavsett om patienten besöker läkaren den månaden eller inte, oavsett om hen är sjuk eller inte.

Se nu var problemet ligger:

• Tänk dig att en läkare har 100 patienter. Försäkringsbolaget betalar läkaren 1000 rupier per patient, eller 100 000 rupier per månad.
• När en av dessa 100 patienter blir sjuk måste läkaren täcka alla kostnader för tester och mediciner som personen behöver från de hundra tusen han fick tidigare.
• Vad händer om en patient måste genomgå ett kostsamt test som en magnetkameraundersökning? Läkaren förlorar på det.
• Då finns det en stor frestelse och press på läkaren att minska kostnaderna så mycket som möjligt, att inte göra tester och att ge billig medicin, eller hur?

Detta är vad till och med de amerikanska justitieministerna ifrågasatte. De sa att på grund av detta system läggs patientens hälsorisk på läkarens axlar.

Vad ska vi göra?

Sjukförsäkringssystemet i Sri Lanka kanske inte är lika komplext som i USA, men det är mycket viktigt att vara medveten om detta när man väljer försäkring och får tjänster från den.

1. Läs din försäkring noggrant: Innan du köper försäkring, se till att du förstår villkoren. Se till att du förstår vad som täcks, vad som inte täcks och hur du får godkännande för vissa behandlingar.

2. Var inte rädd för att ställa frågor: Om din läkare rekommenderar en behandling eller ett test och försäkringsbolaget avslår det, fråga efter den exakta anledningen. Prata även med din läkare om detta.

3. Stå upp för dina rättigheter: Om din läkare säger att en viss behandling är medicinskt nödvändig för dig, men ditt försäkringsbolag säger att den inte kan täckas, ta reda på om det finns sätt att överklaga det.

Ytterst är relationen mellan läkare och patient helig. Den måste bygga på fullständigt förtroende. Det är avgörande för ett hälsosamt samhälle att vi alla är medvetna om risken för att detta förtroende kan undergrävas av extern ekonomisk påverkan.