Vad är triploidi under graviditeten? Orsaker, symtom, diagnos och stöd

Har du precis fått höra ordet triploidi (triploidy) i samband med ett ultraljud, ett fostervattensprov eller kanske efter ett tidigt missfall, och sitter nu med mobilen i handen för att förstå vad det egentligen betyder? Eller väntar du barn och har fastnat i oroliga tankar kring sällsynta kromosomavvikelser som kan drabba ett foster i livmodern? När du söker efter svar mitt i en sådan här ovisshet är det vi som läkare allra först tittar på hur både du och graviditeten mår fysiskt, vilka tecken som syns vid en ultraljudsundersökning och framför allt hur vi kan ge dig tydliga, ärliga besked och ett tryggt omhändertagande. Det är mycket att ta in på en gång, eller hur? Låt oss ta det steg för steg i lugn och ro, precis som om vi satt mittemot varandra i ett samtalsrum på din lokala vårdcentral eller kvinnoklinik.

Vad är triploidi? Låt oss förstå det exakt.

Triploidi (triploidy) är en sällsynt och mycket allvarlig kromosomavvikelse där ett foster har tre kompletta uppsättningar kromosomer i sina celler istället för två, vilket ger totalt 69 kromosomer istället för normala 46. Tillståndet uppstår slumpmässigt vid befruktningen, är inte ärftligt och leder i de flesta fall till tidigt missfall.

För att det ska bli riktigt begripligt kan vi först titta på hur kroppens ritningar normalt är uppbyggda. I nästan varje cell i en frisk människokropp finns det 46 kromosomer (chromosomes), ordnade i 23 par. Tänk dig själv att kromosomerna är som små, välpackade instruktionsböcker som innehåller all vår genetiska information, vårt DNA. När ett barn blir till bidrar mamman med en uppsättning på 23 kromosomer via ägget, och pappan bidrar med en uppsättning på 23 kromosomer via spermien. Tillsammans bildar de en komplett uppsättning på 46 kromosomer.

Vid triploidi har det skett en olyckshändelse i precis det här steget. Istället för två uppsättningar får det befruktade ägget tre kompletta uppsättningar (23 + 23 + 23), alltså 69 kromosomer i varje cell. Har du också undrat varför kroppen reagerar så starkt på att få för mycket genetiskt material? Man skulle ju kunna tro att mer information inte skadar, men i cellernas värld är balansen extremt finjusterad. När det finns en hel extra uppsättning instruktionsböcker blir cellerna förvirrade under fostrets tidiga utveckling, vilket leder till omfattande avvikelser i hur hjärtat, hjärnan och andra livsviktiga organ växer fram. Nu känns det lite tydligare hur allt hänger ihop rent biologiskt, eller hur?

Hur vanligt är detta tillstånd (triploidi)?

Hur vanligt är då det här egentligen? Triploidi är faktiskt ett ganska dubbelt tillstånd när vi tittar på statistiken. Å ena sidan beräknar vi läkare att triploidi förekommer vid ungefär 1 till 3 procent av alla kända befruktningar. Det låter ju inte så extremt ovanligt vid första anblicken, visst?

Men å andra sidan slutar långt över 99 procent av alla dessa graviditeter i ett tidigt missfall (spontaneous abortion), ofta under de första tolv veckorna och ibland så tidigt att kvinnan knappt hunnit inse att hon är gravid. Det gör att bland barn som faktiskt föds är triploidi extremt sällsynt – det rör sig om ungefär 1 av 10 000 födslar eller ännu mer sällan. I internationella studier har man dessutom sett att drygt två tredjedelar av fostren som bär på triploidi har den manliga könskromosomkombinationen (det vill säga pojkar). Här i Sverige är det alltså ett tillstånd som vi inom mödravården och gynekologin ofta ser som förklaring bakom tidiga missfall, men som vi mycket sällan ser i slutet av en graviditet.

Vilka är symtomen på triploidi?

När en graviditet med triploidi fortsätter förbi de första veckorna kan tillståndet ge sig till känna på två helt olika sätt: dels genom hur fostret och moderkakan utvecklas i livmodern, och dels genom fysiska symtom hos dig som bär barnet. Det tänker man sällan på, att en kromosomavvikelse hos fostret även kan påverka mammans kropp direkt, visst?

Symtom och tecken som barnet kan uppvisa

Eftersom den extra kromosomuppsättningen påverkar kroppens tidiga anläggning ser vi ofta flera samtidiga utvecklingsavvikelser hos fostret, oftast i samband med ultraljud på barnmorskemottagningen eller sjukhusets specialistmödravård:

• Kraftigt hämmad tillväxt: Fostret är betydligt mindre än vad som är normalt för graviditetsveckan, en så kallad tidig och uttalad tillväxthämning (intrauterine growth restriction, IUGR).
• Medfödda hjärtfel: Allvarliga avvikelser i hjärtats kamrar, klaffar eller stora kärl (congenital heart defects).
• Avvikelser i hjärna och nervsystem: En onormal hjärnutveckling, till exempel att framhjärnan inte delar sig som den ska (holoprosencefali), vätskeansamling i hjärnans hålrum eller ryggmärgsbråck (neural tube defects). Om ett barn föds levande kan detta ge kramper och svåra utvecklingsförseningar.
• Njur- och organförändringar: Cystiska njursjukdomar (cystic kidney disease), samt avvikelser i tarmar, lever, gallblåsa och könsorgan.
• Karaktäristiska drag i händer och fötter: Ett mycket typiskt tecken som barnmorskan eller läkaren ibland kan se på ultraljud är sammanväxta fingrar eller tår (syndactyly), särskilt att långfingret och ringfingret sitter ihop.
• Specifika ansiktsdrag: Bredt sittande ögon (hypertelorism), läpp- eller gomspalt (cleft lip or palate), en liten underkäke samt lågt sittande öron och låg näsrygg.

Symtom som en gravid mamma kan uppleva

Hos vissa kvinnor förändras moderkakan på ett speciellt sätt vid triploidi. Den kan bli kraftigt förstorad och fylld med små vätskefyllda blåsor som liknar druvklasar på ultraljudet – ett tillstånd som vi läkare kallar för partiell druvbörd eller partiell mola (partial hydatidiform mole). När moderkakan ser ut så här producerar den ofta extremt höga nivåer av graviditetshormonet hCG. Detta kan i sin tur ge dig som är gravid symtom som starkt påminner om tidig havandeskapsförgiftning (preeclampsia):

• Stigande blodtryck (hypertension): Blodtrycket kan bli högt redan före graviditetsvecka 20, vilket annars är mycket ovanligt.
• Tydlig svullnad (ödem / edema): Plötslig vätskeansamling i ansikte, händer, ben och fötter.
• Äggvita i urinen (proteinuri / albuminuria): Ett tecken på att njurarna är påverkade, vilket barnmorskan enkelt kan upptäcka med en vanlig urinsticka vid provtagning.
• Kraftigt graviditetsillamående: På grund av de höga hormonnivåerna kan du må extremt illa och kräkas mycket mer än vid en vanlig graviditet.

Vad orsakar triploidi?

Minns du att vi pratade om de 23 kromosomerna i ägget och de 23 i spermien alldeles i början? För att ett embryo ska få 69 kromosomer måste det komma in en extra uppsättning på 23 kromosomer från antingen mamman eller pappan. Det finns tre huvudsakliga mekanismer bakom detta:

1. Två spermier befruktar samma ägg (dispermi): Detta är den absolut vanligaste orsaken och står för ungefär två tredjedelar av alla fall. Normalt sett stänger ägget sitt yttre skal i samma sekund som den första spermien tränger in, men ibland hinner två spermier in exakt samtidigt. Då får embryot en uppsättning från ägget (23) och två uppsättningar från spermierna (23 + 23 = 46), vilket blir 69 kromosomer.
2. En spermie med dubbla kromosomer: Ett helt normalt ägg (23 kromosomer) befruktas av en spermie som vid sin celldelning av misstag har behållit en dubbel uppsättning kromosomer (46 kromosomer).
3. Ett ägg med dubbla kromosomer: En helt normal spermie (23 kromosomer) befruktar ett ägg som inte har delat upp sina kromosomer korrekt under mognaden och därför bär på 46 kromosomer istället för 23.

Tänk dig själv vilken mikroskopisk timing det handlar om i befruktningsögonblicket. Beroende på om de extra kromosomerna kommer från pappans eller mammans sida ter sig graviditeten faktiskt lite olika. Om den extra uppsättningen kommer från pappan (vilket oftast sker vid dubbelbefruktning) är det då vi brukar se den här förstorade, blåsiga moderkakan (partiell mola) och ökad risk för havandeskapsförgiftning hos mamman. Om den extra uppsättningen däremot kommer från mamman blir moderkakan istället ovanligt liten och tunn, medan fostret har en tydlig tillväxthämning men utan att mamman får några blodtrycksbesvär. Det är ganska överraskande att ursprunget till kromosomerna styr moderkakans utseende så tydligt, eller hur?

Det absolut viktigaste budskapet vi läkare vill ge dig här är att ingenting du eller din partner har gjort före eller under graviditeten har orsakat detta. Till skillnad från vissa andra kromosomavvikelser ökar inte heller risken för triploidi med mammans ålder. Det är ett rent biologiskt lotteri i befruktningsögonblicket.

Hur diagnostiseras triploidi?

I den svenska mödravården upptäcks misstanken om triploidi oftast på ett av två sätt: antingen vid en rutinmässig ultraljudsundersökning (som KUB-ultraljudet i vecka 11–14 eller rutinultraljudet i vecka 18–20), eller i samband med att en kvinna söker vård för blödning eller misstänkt missfall.

Om din barnmorska eller läkare på din lokala vårdcentral ser att ditt blodtryck stiger tidigt, eller om ultraljudet visar att fostret är betydligt mindre än förväntat, har avvikelser i organen eller att moderkakan ser förändrad ut, skickas en remiss till sjukhusets fostermedicinska enhet eller kvinnoklinik. För att ställa en helt säker diagnos räcker det inte att bara titta på en ultraljudsbild, utan vi behöver analysera cellernas kromosomer med hjälp av provtagning:

• Kvalificerat ultraljud (Ultrasound scan): En specialistläkare inom obstetrik undersöker fostrets anatomi, mäter tillväxten, kontrollerar fostervattenmängden och granskar moderkakans struktur noggrant.
• Moderkaksprov (Chorionic villus sampling, CVS): Om misstanken väcks tidigt i graviditeten (oftast från vecka 11) kan läkaren under ledning av ultraljud ta ett mycket litet vävnadsprov från moderkakan för genetisk analys.
• Fostervattensprov (Amniocentesis): Senare i graviditeten (vanligtvis från vecka 15) kan man med en tunn nål suga ut en liten mängd av fostervattnet som omger barnet. I vätskan finns celler från fostret som analyseras i laboratorium med snabba DNA-tester (som QF-PCR) eller fullständig kromosomanalys (karyotyping).
• Vävnadsanalys efter ett missfall: Eftersom många graviditeter med triploidi slutar i missfall innan man ens hunnit göra fostervattensprov, ställs diagnosen ibland i efterhand genom att en patolog och genetiker undersöker vävnaden efter en skrapning eller ett missfall – särskilt om man misstänker partiell druvbörd.

Vilka behandlingar finns det för triploidi?

Eftersom det inte går att ändra antalet kromosomer i kroppens celler finns det tyvärr ingen behandling som kan bota triploidi. När diagnosen ställs under en pågående graviditet hamnar fokus därför på dig som förälder, din fysiska hälsa och det känslomässiga stödet.

Om diagnosen bekräftas under graviditeten kommer du och din partner att få sitta ner i lugn och ro med en specialistläkare på kvinnokliniken. Ni får noggrann information om vad avvikelserna innebär, och många föräldrar väljer i samråd med vården att avbryta graviditeten, särskilt om fostret har svåra missbildningar eller om mammans egen hälsa hotas av begynnande havandeskapsförgiftning. Om du väljer att fortsätta graviditeten följs du tätt inom specialistmödravården för att vi snabbt ska kunna upptäcka och behandla högt blodtryck eller andra komplikationer hos dig.

Om det även rör sig om en partiell druvbörd (partiell mola) är det jätteviktigt att vi efter graviditetens slut följer upp dig med regelbunden provtagning (blodprov) för att kontrollera att graviditetshormonet hCG sjunker ner till noll, så att inga celler från moderkakan fortsätter att växa i livmodern.

I de ytterst sällsynta fall där ett barn med triploidi föds levande handlar vården om det vi kallar för palliativ eller lindrande vård (palliative care). Barnläkare och vårdpersonal finns då vid er sida för att se till att barnet har det varmt, tryggt och smärtfritt under den tid ni får tillsammans. Om barnet har den lindrigare varianten som kallas mosaik-triploidi anpassas eventuella läkemedel på recept, andningsstöd eller kirurgi helt efter barnets specifika symtom och förutsättningar. Samtidigt erbjuder sjukhuset alltid kontakt med en kurator eller psykolog för att ge er samtalsstöd i chocken och sorgen.

Kan triploidi förebyggas?

Svaret på den här frågan är ett rakt och ärligt nej. Det finns ingenting man kan göra för att förebygga att triploidi uppstår. Har du gått och grubblet på om det berodde på den där koppen kaffe, en stressig vecka på jobbet, en huvudvärkstablett eller att du glömde en vitamintablett en dag? Släpp de tankarna direkt. Sådana vardagliga saker har absolut noll påverkan på hur spermier och ägg delar sina kromosomer. Det är en ren slump i naturen, och genom att förstå det kan det ibland bli lite lättare att släppa den tunga skuldkänslan som så många ofrivilligt bär på.

Vad kan man förvänta sig och hur är det möjligt att leva med tillståndet?

När vi pratar om vad man kan förvänta sig är det viktigt att vi som läkare är varsamma men samtidigt helt ärliga. Vid fullständig triploidi (där kroppens alla celler har 69 kromosomer) är tillståndet inte förenligt med ett långt liv. De allra flesta foster går bort i livmodern i ett tidigt missfall eller senare under graviditeten. De få barn som föds levande med fullständig triploidi somnar i regel in inom några timmar eller några få dagar efter förlossningen.

Men hur kommer det sig då att man ibland kan läsa i medicinska artiklar om enstaka barn med triploidi som har överlevt längre än spädbarnsåldern? Jo, det beror nästan alltid på ett fenomen som kallas för mosaik-triploidi (mosaicism / diploid-triploid mixoploidy). Vid mosaicism har endast en del av kroppens celler 69 kromosomer, medan resten av cellerna har det helt normala antalet på 46 kromosomer. Hur barnet mår beror då på hur stor andel av cellerna som är normala och i vilka organ de sitter. Barn med mosaik-triploidi kan leva längre, i sällsynta fall ända upp i vuxen ålder, men de har oftast behov av omfattande stöd genom livet på grund av intellektuell funktionsnedsättning, asymmetrisk kroppstillväxt, kramper eller upprepade operationer.

Vad är skillnaden mellan trisomi och triploidi?

Många som söker information blandar lätt ihop orden trisomi och triploidi. De låter ju nästan likadana när man säger dem högt, eller hur? Men rent genetiskt och kliniskt är det en enorm skillnad mellan dem.

Vid en trisomi (trisomy) har barnet fått en enda extra kromosom i ett av sina 23 par. Totalt har barnet alltså 47 kromosomer istället för 46. Det mest välkända exemplet är Downs syndrom (trisomi 21), där det finns en extra kopia av just kromosom nummer 21. Även trisomi 18 och trisomi 13 tillhör den här gruppen.

Vid triploidi däremot har varje kromosompar fått en extra kromosom – det finns alltså en hel extra uppsättning på 23 kromosomer, vilket ger totalt 69 kromosomer. För att ge dig en tydlig överblick över hur de olika begreppen och symtomen skiljer sig åt, och hur du ska agera i respektive situation, har vi sammanställt tabellen här nedanför.

När ska man träffa en läkare och hur tar man hand om sig hemma?

Eftersom många graviditeter med triploidi leder till missfall eller komplikationer i moderkakan är det viktigt att du vet när du ska söka vård. Om du är gravid och får en blödning från underlivet – oavsett om den är sparsam eller riklig – tillsammans med mensliknande magkramper, tydliga buksmärtor eller en molande värk i korsryggen, ska du alltid ringa 1177 Vårdguiden eller kontakta din barnmorskemottagning eller kvinnoklinik för rådgivning. Likaså ska du höra av dig direkt om du som gravid plötsligt svullnar upp i ansikte och händer, får dunkande huvudvärk eller känner dig ovanligt yr och illamående.

Om du nyligen har genomgått ett missfall eller ett avbrytande på grund av triploidi behöver både kroppen och själen tid att läka. Under de första dagarna hemma, när du kanske känner dig helt utmattad och har lite ont eller mår illa efter behandlingen på sjukhuset, kan det vara skönt att vara snäll mot kroppen med enkla, välbekanta saker. Många tycker att det är lättast att få i sig något milt och skonsamt, som en tallrik varm havregrynsgröt, lite filmjölk, ett knäckebröd eller ett glas len blåbärssoppa. Har du kräkts mycket eller förlorat vätska är vätskeersättning från apoteket ett enkelt sätt att återställa salt- och vätskebalansen. Och när den fysiska orken sakta börjar återvända kan lugna promenader i frisk luft, utan några som helst krav på prestation, vara en mjuk hjälp för att rensa tankarna.

Frågor att ställa din läkare

När man sitter på läkarmottagningen och precis har fått ett tungt besked är det helt normalt att det blir alldeles tomt i huvudet. Minns du hur vi pratade om att ta ett steg i taget? Ett bra tips är att skriva ner några frågor i mobilen före besöket. Här är några viktiga frågor som du kan ta med dig till din läkare:

• "Visar provsvaren eller ultraljudet några tecken på partiell druvbörd (partiell mola), och behöver jag lämna uppföljande blodprover för hormonet hCG efteråt?"
• "Hur länge bör vi vänta ur ett rent medicinskt perspektiv innan vi försöker bli gravida igen?"
• "Finns det någon anledning för oss att träffa en läkare inom klinisk genetik för rådgivning, eller bedömer ni detta som en helt slumpmässig händelse?"
• "Hur kommer jag och min partner enklast i kontakt med klinikens kurator för samtalsstöd nu direkt?"
• "Kan vi få en plan för ett tidigt ultraljud vid en framtida graviditet så att vi slipper gå runt med onödig oro under de första veckorna?"