Mga bagay na maaaring hindi mo alam tungkol sa health insurance - Isang aral mula sa isang insidente sa Amerika

Mayroon ka bang health insurance? O naghahanap ka ba ng isa? Ang pagkakaroon ng ganitong insurance ay isang malaking tulong kung sakaling magkaroon ng emergency o malaking operasyon. Gayunpaman, may isang aspeto kung paano gumagana ang mga kompanya ng segurong ito na hindi natin masyadong pinag-uusapan, ngunit kailangan nating lahat malaman. Alam mo ba na kung minsan, ang mga patakaran ng sarili mong kompanya ng seguro ay maaaring pumigil sa iyo na makuha ang paggamot na kailangan mo?

Ano ang matututunan natin sa nangyari sa Amerika?

Para maunawaan ang kuwentong ito, kumuha tayo ng isang halimbawa mula sa isang totoong insidente na nangyari sa Amerika noong unang panahon. Mayroong isang napakalaking kompanya ng segurong pangkalusugan na tinatawag na Aetna. Noong 1998, nagsampa ng kaso ang gobyerno ng estado ng Texas laban sa kompanyang ito. Ang akusasyon ay ang kompanya ng segurong ito ay namimilit sa mga doktor sa pinansyal at hinihikayat silang bawasan ang paggamot na kailangan ng mga pasyente .

Isipin mo kung gaano kabigat ang paratang na ito. Hindi ba't lubhang mapanganib na ang doktor na pinagkakatiwalaan mo ay naiimpluwensyahan mula sa ibang lugar na mag-isip tungkol sa pagtitipid sa halip na bigyan ka ng pinakamahusay na paggamot?

Sa huli, kusang-loob na sumang-ayon ang kompanya na ayusin ang kaso nang hindi inaamin ang anumang pagkakamali, na nagpabago sa marami sa mga patakaran nito. Ngunit hindi doon natapos ang isyu. Maraming iba pang estado, kabilang ang New York at Connecticut, ang nagpatuloy sa pagsisiyasat sa mga aksyon ng kompanya. Inilalarawan ng insidenteng ito ang potensyal na tunggalian sa pagitan ng kita ng mga kompanya ng segurong pangkalusugan at kalusugan ng mga pasyente.

Ano ang dahilan ng alitan na ito? Pag-usapan natin ang 'Managed Care'

Ang pangunahing dahilan ng problemang ito ay ang pamamaraang "Managed Care" na ginagamit ng mga kompanya ng seguro. Sa madaling salita, ang kompanya ng seguro ang "namamahala" sa iyong pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan ito na sila ang nagpapasya kung aling mga doktor at ospital ang maaari mong puntahan, kung anong mga pagsusuri ang maaari mong gawin, at maging ang mga paggamot na iyong matatanggap. Isa sa mga pinakasikat na uri nito ay ang "Health Maintenance Organization (HMO)".

Maaaring maganda ang hitsura ng sistemang ito mula sa labas. Sinasabi nilang makokontrol nito ang mga gastos at mababawasan ang mga hindi kinakailangang pagsusuri. Ngunit ang problema ay nagsisimula sa paraan ng pagbabayad sa mga doktor.

Ang mapanganib na pamamaraan na tinatawag na 'Capitation'

Karaniwan nating iniisip na ang isang doktor ay binabayaran pagkatapos niyang gamutin ang isang pasyente at isumite ang kaukulang bayarin, hindi ba? Ngunit hindi ganoon ang kaso sa mga sistemang tulad ng "(HMO)". Kadalasan, gumagamit sila ng sistemang tinatawag na Capitation .

Sa madaling salita, sa kasong ito, ang kompanya ng seguro ay nagbabayad ng maliit na halaga kada buwan nang maaga para sa bawat pasyenteng nakarehistro sa isang doktor (per capita).Natatanggap ng doktor ang halagang ito magpatingin man ang pasyente sa doktor sa buwang iyon o hindi, may sakit man siya o wala.

Ngayon tingnan kung saan matatagpuan ang problema:

• Isipin mo na lang na ang isang doktor ay may 100 pasyente. Ang kompanya ng seguro ay nagbabayad sa doktor ng 1000 rupees bawat pasyente, o 100,000 rupees bawat buwan.
• Ngayon, kapag ang isa sa 100 pasyenteng ito ay nagkasakit, kailangang sagutin ng doktor ang lahat ng gastusin para sa mga pagsusuri at gamot na kailangan ng taong iyon mula sa isandaang libo na natanggap niya kanina.
• Ano ang mangyayari kung ang isang pasyente ay kailangang sumailalim sa isang magastos na pagsusuri tulad ng MRI scan? Natalo ang doktor .
• Kung gayon, mayroong malaking tukso at presyur sa doktor na bawasan ang mga gastos hangga't maaari, huwag na lang magpa-test, at magbigay na lang ng murang gamot, tama ba?

Ito ang kinukuwestiyon maging ng mga Attorney General ng Estados Unidos. Aniya, dahil sa sistemang ito, ang panganib sa kalusugan ng pasyente ay nakaatang sa balikat ng doktor.

Ano ang dapat nating gawin?

Ang sistema ng segurong pangkalusugan sa Sri Lanka ay maaaring hindi kasing kumplikado ng sa US, ngunit napakahalagang malaman ito kapag pumipili ng seguro at tumatanggap ng mga serbisyo mula rito.

1. Basahing mabuti ang iyong polisiya sa seguro: Bago ka bumili ng seguro, siguraduhing naiintindihan mo ang mga tuntunin at kundisyon. Tiyaking naiintindihan mo kung ano ang sakop, kung ano ang hindi sakop, at kung paano makakuha ng pag-apruba para sa ilang partikular na paggamot.

2. Huwag matakot magtanong: Kung ang iyong doktor ay nagrekomenda ng isang paggamot o pagsusuri at tinanggihan ito ng kompanya ng seguro, itanong ang eksaktong dahilan. Kausapin din ito ng iyong doktor.

3. Ipagtanggol ang iyong mga karapatan: Kung sinabi ng iyong doktor na ang isang partikular na paggamot ay medikal na kinakailangan para sa iyo, ngunit sinabi ng iyong kompanya ng seguro na hindi ito maaaring masakop, alamin kung may mga paraan upang iapela ito.

Sa huli, ang ugnayan sa pagitan ng doktor at pasyente ay isang sagrado. Dapat itong nakabatay sa ganap na tiwala. Mahalaga para sa isang malusog na lipunan na maging mulat tayong lahat sa potensyal na masira ang tiwala na iyon ng mga panlabas na impluwensya sa pananalapi.