У вас є медична страховка? Або ви тільки плануєте її отримати? Наявність такої страховки є чудовим надбанням у разі надзвичайної ситуації або серйозної операції. Однак є один аспект роботи цих страхових компаній, про який ми мало говоримо, але який нам усім потрібно знати. Чи знаєте ви, що іноді поліси вашої власної страхової компанії можуть перешкодити вам отримати необхідне лікування?
Чого ми можемо навчитися з того, що сталося в Америці?
Щоб зрозуміти цю історію, візьмемо приклад з реальної події, яка сталася в Америці в далекому минулому. Існує дуже велика компанія медичного страхування під назвою Aetna. У 1998 році уряд штату Техас подав позов проти цієї компанії. Звинувачення полягає в тому, що ця страхова компанія чинить фінансовий тиск на лікарів і підбурює їх скорочувати лікування, необхідне пацієнтам .
Подумайте, наскільки серйозне це звинувачення. Хіба не дуже небезпечно, що лікар, якому ви довіряєте, знаходиться під впливом звідкись ще, щоб думати про скорочення витрат, а не про надання вам найкращого лікування?
Зрештою, компанія добровільно погодилася врегулювати справу, не визнаючи жодних правопорушень, змінивши багато своїх політик. Але на цьому проблема не закінчилася. Кілька інших штатів, включаючи Нью-Йорк і Коннектикут, продовжили розслідування дій компанії. Цей інцидент ілюструє потенційний конфлікт між прибутками компаній медичного страхування та здоров'ям пацієнтів.
У чому причина цього конфлікту? Давайте поговоримо про «керовану медичну допомогу»
Основною причиною цієї проблеми є підхід «керованого медичного обслуговування», який використовують страхові компанії. Простими словами, страхова компанія «керує» вашим медичним обслуговуванням. Це означає, що вона вирішує, до яких лікарів і лікарень ви можете звертатися, які аналізи ви можете проходити і навіть яке лікування ви отримуєте. Одним із найпопулярніших типів цього є «Організація з підтримки здоров’я (HMO)».
Ця система може виглядати добре ззовні. Кажуть, що вона дозволить контролювати витрати та зменшити кількість непотрібних тестів. Але проблема починається зі способу оплати праці лікарів.
Найголовніше, щоб лікар мав свободу вирішувати найкраще лікування для вас, виходячи зі своєї медичної думки, без будь-якого фінансового впливу.
Небезпечний метод під назвою «капітація»
Ми зазвичай думаємо, що лікар отримує гроші після того, як він лікує пацієнта та виставляє відповідний рахунок, чи не так? Але в таких системах, як «(HMO)», це не так. Здебільшого вони використовують систему під назвою «Капітація ».
Простіше кажучи, у цьому випадку страхова компанія щомісяця виплачує невелику суму авансом за кожного пацієнта, зареєстрованого у лікаря (на душу населення).Лікар отримує цю суму незалежно від того, чи приходить пацієнт на прийом до лікаря в цьому місяці чи ні, чи хворий він чи ні.
А тепер подивіться, де криється проблема:
- Уявіть, що у лікаря 100 пацієнтів. Страхова компанія платить лікарю 1000 рупій за пацієнта, або 100 000 рупій на місяць.
- Тепер, коли один із цих 100 пацієнтів захворіє, лікар має покрити всі витрати на аналізи та ліки, які потрібні цій людині, зі ста тисяч, які вона отримала раніше.
- Що станеться, якщо пацієнту доведеться пройти дороге обстеження, таке як МРТ? Лікар програє.
- Тоді виникає велика спокуса та тиск на лікаря , щоб максимально зменшити витрати, не робити аналізів та давати дешеві ліки, чи не так?
Це поставили під сумнів навіть Генеральні прокурори США. Вони заявили, що через цю систему ризик для здоров'я пацієнта покладається на плечі лікаря.
| спосіб оплати | Вплив на лікаря | Можливий ризик для пацієнта |
|---|---|---|
| Традиційний метод (плата за послуги) (Оплата за надані послуги) | Існує стимул надавати будь-яке лікування, яке потрібне пацієнту. Прямого фінансового впливу немає. | Існує мала ймовірність проведення непотрібних аналізів та лікування. |
| Метод подушного розподілу (Попередня оплата фіксованої суми за кожного пацієнта) | Існує сильний тиск і стимул уникати дорогих аналізів і лікування. Прибутки залежать від надання меншої кількості послуг. | Існує високий ризик неотримання навіть необхідного лікування, пізнього встановлення діагнозу та погіршення стану здоров'я. |
Що нам слід робити?
Система медичного страхування в Шрі-Ланці може бути не такою складною, як у США, але дуже важливо пам'ятати про це, вибираючи страховку та отримуючи від неї послуги.
1. Уважно прочитайте свій страховий поліс: Перш ніж купувати страховку, переконайтеся, що ви розумієте її умови. Переконайтеся, що ви розумієте, що покривається страховкою, що ні, і як отримати схвалення на певні види лікування.
2. Не бійтеся ставити запитання: якщо ваш лікар рекомендує лікування або обстеження, а страхова компанія відмовляє, запитайте точну причину. Поговоріть також зі своїм лікарем про це.
3. Відстоюйте свої права: якщо ваш лікар каже, що певне лікування є медично необхідним для вас, але ваша страхова компанія каже, що воно не може бути покрите, дізнайтеся, чи є способи оскаржити це рішення.
Зрештою, стосунки між лікарем і пацієнтом є священними. Вони мають ґрунтуватися на повній довірі. Для здорового суспільства важливо, щоб ми всі усвідомлювали потенціал для підриву цієї довіри через зовнішні фінансові впливи.
Повідомлення на винос
- Компанії медичного страхування є комерційними підприємствами, тому іноді може виникати конфлікт між їхнім прибутком та здоров'ям пацієнта.
- Перш ніж купувати медичне страхування, уважно прочитайте та зрозумійте його умови, покриття та обмеження.
- Пам’ятайте, що такі методи оплати, як «капітація», можуть чинити тиск на лікарів, щоб вони уникали надання вам необхідного лікування.
- Якщо ваша страхова компанія відмовляє в лікуванні, рекомендованому лікарем, запитайте чому. Відкрито поговоріть зі своїм лікарем та обговоріть найкраще рішення.
- Остаточне рішення має ґрунтуватися на медичній думці вашого лікаря, а не на фінансовій політиці страхової компанії. Захищайте своє здоров'я.
💬 Comments (0)
Ще немає коментарів. Додайте свій коментар тут уперше.
Додайте свій коментар