Sizda tibbiy sug'urta bormi? Yoki uni olishni xohlaysizmi? Bunday sug'urtaga ega bo'lish favqulodda vaziyat yoki katta jarrohlik amaliyoti uchun juda yaxshi vositadir. Biroq, ushbu sug'urta kompaniyalari qanday ishlashining biz ko'p gapirmaydigan, ammo barchamiz bilishimiz kerak bo'lgan bir jihati bor. Ba'zan o'zingizning sug'urta kompaniyangizning polisalari sizga kerakli davolanishni olishingizga to'sqinlik qilishi mumkinligini bilasizmi?
Amerikada sodir bo'lgan voqealardan nimani o'rganishimiz mumkin?
Bu voqeani tushunish uchun keling, uzoq o'tmishda Amerikada sodir bo'lgan haqiqiy voqeadan misol keltiraylik. Aetna deb nomlangan juda katta tibbiy sug'urta kompaniyasi mavjud. 1998-yilda Texas shtati hukumati ushbu kompaniyaga qarshi sudga da'vo qo'zg'atdi. Ayblov shundaki, ushbu sug'urta kompaniyasi shifokorlarga moliyaviy bosim o'tkazmoqda va ularni bemorlarga zarur bo'lgan davolanishni qisqartirishga undamoqda .
Bu ayblov qanchalik jiddiy ekanligi haqida o'ylang. Siz ishongan shifokor sizga eng yaxshi davolanishni berish o'rniga xarajatlarni kamaytirish haqida o'ylashga boshqa joydan ta'sirlanayotgani juda xavfli emasmi?
Oxir-oqibat, kompaniya hech qanday qonunbuzarlikni tan olmasdan ishni hal qilishga ixtiyoriy ravishda rozi bo'ldi va ko'plab siyosatlarini o'zgartirdi. Ammo muammo shu bilan tugamadi. Nyu-York va Konnektikut kabi boshqa bir qancha shtatlar kompaniyaning harakatlarini tekshirishda davom etdi. Ushbu voqea tibbiy sug'urta kompaniyalarining foydasi va bemorlarning sog'lig'i o'rtasidagi mumkin bo'lgan ziddiyatni ko'rsatadi.
Bu mojaroning sababi nima? Keling, "Boshqariladigan parvarish" haqida gaplashaylik.
Bu muammoning asosiy sababi sug'urta kompaniyalari qo'llaydigan "boshqariladigan parvarish" yondashuvidir. Sodda qilib aytganda, sug'urta kompaniyasi sizning sog'liqni saqlash xizmatingizni "boshqaradi". Bu shuni anglatadiki, ular siz qaysi shifokorlar va kasalxonalarga borishingiz, qanday tekshiruvlardan o'tishingiz va hatto qanday davolanishingiz mumkinligini hal qiladi. Buning eng mashhur turlaridan biri bu "Sog'liqni saqlashni ta'minlash tashkiloti (HMO)"dir.
Bu tizim tashqaridan yaxshi ko'rinishi mumkin. Ularning aytishicha, bu kabi narsalar xarajatlarni nazorat qiladi va keraksiz testlarni kamaytiradi. Ammo muammo shifokorlarga qanday maosh to'lanishidan boshlanadi.
Eng muhimi, shifokor hech qanday moliyaviy ta'sirsiz, o'zining tibbiy xulosasiga asoslanib, siz uchun eng yaxshi davolanishni tanlash erkinligiga ega bo'lishi kerak.
"Kapitatsiya" deb nomlangan xavfli usul
Biz odatda shifokor bemorni davolab, tegishli hisob-kitobni topshirgandan keyin maosh oladi deb o'ylaymiz, to'g'rimi? Lekin "(HMO)" kabi tizimlarda bunday emas. Ko'pincha ular "Kapitatsiya" deb nomlangan tizimdan foydalanadilar.
Sodda qilib aytganda, bu holda sug'urta kompaniyasi shifokorga ro'yxatdan o'tgan har bir bemor uchun (jon boshiga) oyiga oz miqdorda oldindan to'laydi.Bemor o'sha oyda shifokorga tashrif buyuradimi yoki yo'qmi, kasalmi yoki yo'qmi, shifokor bu miqdorni oladi.
Endi muammo qayerda ekanligini ko'ring:
- Tasavvur qiling-a, bir shifokorning 100 bemori bor. Sug'urta kompaniyasi shifokorga har bir bemor uchun 1000 rupiy yoki oyiga 100 000 rupiy to'laydi.
- Endi, ushbu 100 bemordan biri kasal bo'lib qolganda, shifokor avval olgan yuz mingdan kerakli testlar va dori-darmonlar uchun barcha xarajatlarni qoplashi kerak.
- Agar bemor MRT kabi qimmat tekshiruvdan o'tishi kerak bo'lsa, shifokor yutqazadi.
- Keyin, shifokorga xarajatlarni iloji boricha kamaytirish, testlarni o'tkazmaslik va arzon dori-darmonlar berish uchun katta vasvasa va bosim mavjud, to'g'rimi?
Hatto AQSh bosh prokurorlari ham shu savolga javob berishdi. Ularning aytishicha, ushbu tizim tufayli bemorning sog'lig'i uchun xavf shifokor zimmasiga yuklanadi.
| to'lov usuli | Shifokorga ta'siri | Bemor uchun mumkin bo'lgan xavf |
|---|---|---|
| An'anaviy usul (Xizmat uchun haq) (Ko'rsatilgan xizmatlar uchun to'lov) | Bemorga kerak bo'lgan har qanday davolanishni ta'minlash uchun rag'bat mavjud. Bu to'g'ridan-to'g'ri moliyaviy ta'sir ko'rsatmaydi. | Keraksiz tekshiruvlar va davolanish ehtimoli juda kam. |
| Sarlavha usuli (Har bir bemor uchun belgilangan miqdorda oldindan to'lov) | Qimmatbaho testlar va davolanishlardan qochish uchun kuchli bosim va rag'bat mavjud. Foyda kamroq xizmatlar ko'rsatishga bog'liq. | Hatto zaruriy davolanishni ham olmaganlik, kechiktirilgan tashxis qo'yish va sog'lig'ining yomonlashishi xavfi yuqori. |
Biz nima qilishimiz kerak?
Shri-Lankadagi tibbiy sug'urta tizimi AQSh kabi murakkab bo'lmasligi mumkin, ammo sug'urtani tanlashda va undan xizmatlar olishda bunga e'tibor berish juda muhimdir.
1. Sug'urta polisingizni diqqat bilan o'qing: Sug'urta sotib olishdan oldin, shartlar va qoidalarni tushunganingizga ishonch hosil qiling. Nimalar qamrab olinishini, nimalar qoplanmasligini va muayyan davolanish uchun qanday qilib tasdiq olishni tushunganingizga ishonch hosil qiling.
2. Savol berishdan qo'rqmang: Agar shifokoringiz davolanish yoki testni tavsiya qilsa va sug'urta kompaniyasi buni rad etsa, aniq sababini so'rang. Bu haqda shifokoringiz bilan ham gaplashing.
3. Huquqlaringiz uchun kurashing: Agar shifokoringiz ma'lum bir davolanish siz uchun tibbiy jihatdan zarur deb aytsa, lekin sug'urta kompaniyangiz uni qoplash mumkin emasligini aytsa, unga qarshi shikoyat qilish yo'llari bor-yo'qligini bilib oling.
Oxir-oqibat, shifokor va bemor o'rtasidagi munosabatlar muqaddasdir. U to'liq ishonchga asoslangan bo'lishi kerak. Sog'lom jamiyat uchun barchamiz tashqi moliyaviy ta'sirlar tufayli bu ishonchga putur yetkazish ehtimolini bilishimiz juda muhimdir.
Uyga olib ketish xabari
- Tibbiy sug'urta kompaniyalari foyda olish maqsadida faoliyat yuritadi, shuning uchun ba'zida ularning foydasi va bemorning sog'lig'i o'rtasida ziddiyat bo'lishi mumkin.
- Tibbiy sug'urta sotib olishdan oldin, uning shartlarini, qamrovini va cheklovlarini diqqat bilan o'qing va tushuning.
- Yodingizda bo'lsin, "kapita" kabi to'lov usullari shifokorlarga sizga kerakli davolanishni ta'minlamaslik uchun bosim o'tkazishi mumkin.
- Agar sug'urta kompaniyangiz shifokoringiz tavsiya qilgan davolanishni rad etsa, buning sababini so'rang. Shifokoringiz bilan ochiq gaplashing va eng yaxshi yechimni muhokama qiling.
- Yakuniy qaror sug'urta kompaniyasining moliyaviy siyosatiga emas, balki shifokoringizning tibbiy xulosasiga asoslanishi kerak. Sog'lig'ingiz uchun kurashing.
💬 Comments (0)
Hozircha hech qanday fikr yozilmagan. Bu yerda birinchi marta fikringizni qo'shing.
Fikringizni qo'shing