Het jy gesondheidsversekering? Of soek jy een? Om sulke versekering te hê, is 'n groot bate in geval van 'n noodgeval of 'n groot operasie. Daar is egter een aspek van hoe hierdie versekeringsmaatskappye werk waaroor ons nie veel praat nie, maar wat ons almal moet weet. Het jy geweet dat jou eie versekeringsmaatskappy se polisse jou soms kan verhinder om die behandeling te kry wat jy nodig het?
Wat kan ons leer uit wat in Amerika gebeur het?
Om hierdie storie te verstaan, kom ons neem 'n voorbeeld van 'n ware voorval wat in die verre verlede in Amerika plaasgevind het. Daar is 'n baie groot gesondheidsversekeringsmaatskappy genaamd Aetna. In 1998 het die regering van die staat Texas 'n regsgeding teen hierdie maatskappy aanhangig gemaak. Die beskuldiging is dat hierdie versekeringsmaatskappy dokters finansieel onder druk plaas en hulle aanhits om die behandeling wat pasiënte benodig, te verminder .
Dink na oor hoe ernstig hierdie beskuldiging is. Is dit nie baie gevaarlik dat die dokter wat jy vertrou van elders beïnvloed word om te dink aan kostebesparing eerder as om jou die beste behandeling te gee nie?
Uiteindelik het die maatskappy vrywillig ingestem om die saak te skik sonder om enige oortreding te erken, en baie van sy polisse verander. Maar die kwessie het nie daar geëindig nie. Verskeie ander state, insluitend New York en Connecticut, het voortgegaan om die maatskappy se optrede te ondersoek. Hierdie voorval illustreer die potensiële konflik tussen gesondheidsversekeringsmaatskappye se winste en pasiënte se gesondheid.
Wat is die rede vir hierdie konflik? Kom ons praat oor 'Bestuurde Sorg'
Die hoofrede vir hierdie probleem is die "Bestuurde Sorg"-benadering wat versekeringsmaatskappye gebruik. Eenvoudig gestel, die versekeringsmaatskappy "bestuur" jou gesondheidsorg. Dit beteken hulle besluit na watter dokters en hospitale jy kan gaan, watter toetse jy kan kry, en selfs die behandelings wat jy ontvang. Een van die gewildste tipes hiervan is die "Gesondheidsonderhoudsorganisasie (HMO)".
Hierdie stelsel lyk dalk goed van buite af. Hulle sê dinge soos dit sal koste beheer en onnodige toetse verminder. Maar die probleem begin met die manier waarop dokters betaal word.
Die belangrikste ding is dat 'n dokter die vryheid moet hê om die beste behandeling vir jou te besluit, gebaseer op sy of haar mediese mening, sonder enige finansiële invloed.
Die gevaarlike metode genaamd 'Kapitasie'
Ons dink gewoonlik dat 'n dokter betaal word nadat hy 'n pasiënt behandel en die betrokke rekening ingedien het, reg? Maar dis nie die geval onder stelsels soos "(HMO)" nie. Meestal gebruik hulle 'n stelsel genaamd Kapitasie .
Eenvoudig gestel, in hierdie geval betaal die versekeringsmaatskappy 'n klein bedrag per maand vooruit vir elke pasiënt wat by 'n dokter geregistreer is (per capita).Die dokter ontvang hierdie bedrag of die pasiënt die dokter daardie maand kom sien of nie, of hy siek is of nie.
Kyk nou waar die probleem lê:
- Stel jou voor 'n dokter het 100 pasiënte. Die versekeringsmaatskappy betaal die dokter 1000 roepies per pasiënt, of 100 000 roepies per maand.
- Nou, wanneer een van hierdie 100 pasiënte siek word, moet die dokter al die uitgawes vir die toetse en medikasie wat daardie persoon benodig, dek uit die honderdduisend wat hy vroeër ontvang het.
- Wat gebeur as 'n pasiënt 'n duur toets soos 'n MRI-skandering moet ondergaan? Die dokter verloor.
- Dan is daar 'n groot versoeking en druk op die dokter om kostes soveel as moontlik te verminder, nie toetse te doen nie, en goedkoop medisyne te gee, reg?
Dit is wat selfs die Amerikaanse prokureurs-generaal bevraagteken het. Hulle het gesê dat as gevolg van hierdie stelsel, die pasiënt se gesondheidsrisiko op die skouers van die dokter geplaas word.
| betaalmetode | Die impak op die dokter | Moontlike risiko vir die pasiënt |
|---|---|---|
| Tradisionele metode (Fooi-vir-Diens) (Betaling vir gelewerde dienste) | Daar is 'n aansporing om die behandeling wat die pasiënt benodig te verskaf. Daar is geen direkte finansiële impak nie. | Daar is min kans dat onnodige toetse en behandelings plaasvind. |
| Kapitasiemetode (Vooruitbetaling van 'n vaste bedrag per pasiënt) | Daar is sterk druk en aansporing om duur toetse en behandelings te vermy. Winste hang af van die verskaffing van minder dienste. | Daar is 'n hoë risiko om nie eens noodsaaklike behandeling te ontvang nie, vertraagde diagnose en verergering van gesondheidstoestande. |
Wat moet ons doen?
Die gesondheidsversekeringstelsel in Sri Lanka is dalk nie so kompleks soos die VSA nie, maar dit is baie belangrik om hiervan bewus te wees wanneer jy versekering kies en dienste daarvan ontvang.
1. Lees jou versekeringspolis sorgvuldig deur: Voordat jy versekering koop, maak seker dat jy die bepalings en voorwaardes verstaan. Maak seker dat jy verstaan wat gedek word, wat nie gedek word nie, en hoe om goedkeuring vir sekere behandelings te kry.
2. Moenie bang wees om vrae te vra nie: As jou dokter 'n behandeling of toets aanbeveel en die versekeringsmaatskappy dit weier, vra vir die presiese rede. Praat ook met jou dokter hieroor.
3. Staan op vir jou regte: As jou dokter sê 'n sekere behandeling is medies noodsaaklik vir jou, maar jou versekeringsmaatskappy sê dit kan nie gedek word nie, vind uit of daar maniere is om daarteen te appelleer.
Uiteindelik is die verhouding tussen dokter en pasiënt 'n heilige een. Dit moet gebaseer wees op volkome vertroue. Dit is noodsaaklik vir 'n gesonde samelewing dat ons almal bewus is van die potensiaal dat daardie vertroue deur eksterne finansiële invloede ondermyn kan word.
Boodskap vir die Huis Toe
- Gesondheidsversekeringsmaatskappye is winsgewende besighede, so soms kan daar 'n konflik wees tussen hul winste en die gesondheid van die pasiënt.
- Voordat u gesondheidsversekering koop, lees en verstaan die bepalings, dekking en beperkings daarvan noukeurig.
- Onthou dat betaalmetodes soos "Kapitasie" druk op dokters kan plaas om te verhoed dat jy die behandeling kry wat jy benodig.
- As jou versekeringsmaatskappy 'n behandeling wat jou dokter aanbeveel, weier, vra hoekom. Praat openlik met jou dokter en bespreek die beste oplossing.
- Die finale besluit moet gebaseer wees op jou dokter se mediese opinie, nie 'n versekeringsmaatskappy se finansiële polis nie. Staan op vir jou gesondheid.
💬 Kommentaar (0)
Nog geen kommentaar geplaas nie. Wees die eerste om jou kommentaar hier by te voeg.
Voeg jou kommentaar by