أمور قد لا تعرفها عن التأمين الصحي - درس من حادثة أمريكية

هل لديك تأمين صحي؟ أم أنك تفكر في الحصول على واحد؟ يُعدّ التأمين الصحي ميزة قيّمة في حالات الطوارئ أو العمليات الجراحية الكبرى. مع ذلك، هناك جانبٌ مهمٌ في آلية عمل شركات التأمين لا نتحدث عنه كثيرًا، ولكنه ضروريٌّ لنا جميعًا. هل تعلم أن سياسات شركة التأمين الخاصة بك قد تمنعك أحيانًا من الحصول على العلاج الذي تحتاجه؟

ما الذي يمكننا تعلمه مما حدث في أمريكا؟

لفهم هذه القصة، دعونا نأخذ مثالاً من حادثة حقيقية وقعت في أمريكا في الماضي البعيد. هناك شركة تأمين صحي ضخمة تُدعى "إتنا". في عام ١٩٩٨، رفعت حكومة ولاية تكساس دعوى قضائية ضد هذه الشركة. وتتلخص التهمة في أن شركة التأمين هذه تمارس ضغوطاً مالية على الأطباء وتحرضهم على تقليص العلاج اللازم للمرضى .

فكّر في مدى خطورة هذا الاتهام. أليس من الخطير جدًا أن يتأثر الطبيب الذي تثق به من جهة أخرى ليفكر في خفض التكاليف بدلًا من تقديم أفضل علاج لك؟

في نهاية المطاف، وافقت الشركة طواعيةً على تسوية القضية دون الاعتراف بأي خطأ، وقامت بتغيير العديد من سياساتها. لكن القضية لم تنتهِ عند هذا الحد. فقد واصلت عدة ولايات أخرى، من بينها نيويورك وكونيتيكت، التحقيق في تصرفات الشركة. تُجسّد هذه الحادثة التضارب المحتمل بين أرباح شركات التأمين الصحي وصحة المرضى.

ما سبب هذا الخلاف؟ دعونا نتحدث عن "الرعاية الصحية المُدارة".

السبب الرئيسي لهذه المشكلة هو نهج "الرعاية المُدارة" الذي تتبعه شركات التأمين. ببساطة، تتولى شركة التأمين إدارة رعايتك الصحية، أي أنها تُحدد الأطباء والمستشفيات التي يمكنك زيارتها، والفحوصات التي يمكنك إجراؤها، وحتى العلاجات التي تتلقاها. ومن أكثر أنواع هذا النهج شيوعًا "منظمة صيانة الصحة" (HMO).

قد يبدو هذا النظام جيداً من الخارج، إذ يُقال إنه سيُسيطر على التكاليف ويُقلل من الفحوصات غير الضرورية. لكن المشكلة تكمن في طريقة دفع أجور الأطباء.

الأسلوب الخطير المسمى "الدفع الرأسي"

عادةً ما نعتقد أن الطبيب يتقاضى أجره بعد معالجة المريض وتقديم الفاتورة، أليس كذلك؟ لكن هذا ليس هو الحال في أنظمة مثل "(HMO)". في أغلب الأحيان، يستخدمون نظامًا يُسمى "الدفع المقطوع ".

ببساطة، في هذه الحالة، تدفع شركة التأمين مبلغًا صغيرًا شهريًا مقدمًا لكل مريض مسجل لدى طبيب (لكل فرد).يتلقى الطبيب هذا المبلغ سواء أكان المريض قد حضر لرؤيته في ذلك الشهر أم لا، وسواء أكان مريضاً أم لا.

والآن انظر أين تكمن المشكلة:

• تخيل أن طبيباً لديه 100 مريض. تدفع شركة التأمين للطبيب 1000 روبية لكل مريض، أو 100000 روبية شهرياً.
• الآن، عندما يأتي أحد هؤلاء المرضى المئة مريضاً، يتعين على الطبيب تغطية جميع نفقات الفحوصات والأدوية التي يحتاجها ذلك الشخص من مبلغ المائة ألف الذي كان قد حصل عليه سابقاً.
• ماذا يحدث إذا اضطر المريض للخضوع لفحص مكلف مثل فحص الرنين المغناطيسي؟ يخسر الطبيب .
• ثم، هناك إغراء كبير وضغط على الطبيب لتقليل التكاليف قدر الإمكان، وعدم إجراء الفحوصات، ووصف الأدوية الرخيصة، أليس كذلك؟

هذا ما شكك فيه حتى المدعون العامون الأمريكيون. قالوا إنه بسبب هذا النظام، تُلقى مسؤولية المخاطر الصحية على عاتق الطبيب.

ماذا ينبغي علينا أن نفعل؟

قد لا يكون نظام التأمين الصحي في سريلانكا معقدًا مثل نظام الولايات المتحدة، ولكن من المهم جدًا أن تكون على دراية بهذا الأمر عند اختيار التأمين وتلقي الخدمات منه.

1. اقرأ وثيقة التأمين بعناية: قبل شراء التأمين، تأكد من فهمك للشروط والأحكام. تأكد من فهمك لما يشمله التأمين وما لا يشمله، وكيفية الحصول على الموافقة على بعض العلاجات.

٢. لا تتردد في طرح الأسئلة: إذا أوصى طبيبك بعلاج أو فحص ورفضت شركة التأمين تغطيته، فاسأل عن السبب بالتحديد. تحدث مع طبيبك حول هذا الأمر أيضاً.

3. دافع عن حقوقك: إذا قال طبيبك إن علاجًا معينًا ضروري طبيًا لك، لكن شركة التأمين الخاصة بك تقول إنه لا يمكن تغطيته، فابحث عما إذا كانت هناك طرق للاستئناف.

في نهاية المطاف، تُعدّ العلاقة بين الطبيب والمريض علاقة مقدسة، ويجب أن تقوم على الثقة الكاملة. ومن الضروري لمجتمع سليم أن نُدرك جميعًا إمكانية تقويض هذه الثقة بفعل التأثيرات المالية الخارجية.