Tens assegurança mèdica? O vols aconseguir-ne una? Tenir una assegurança com aquesta és un gran actiu en cas d'emergència o cirurgia important. Tanmateix, hi ha un aspecte de com operen aquestes companyies d'assegurances del qual no parlem gaire, però que tots hem de saber. Sabies que, de vegades, les pòlisses de la teva pròpia companyia d'assegurances poden impedir-te rebre el tractament que necessites?
Què podem aprendre del que va passar a Amèrica?
Per entendre aquesta història, prenguem un exemple d'un incident real que va passar als Estats Units en un passat llunyà. Hi ha una companyia d'assegurances mèdiques molt gran anomenada Aetna. El 1998, el govern de l'estat de Texas va presentar una demanda contra aquesta companyia. L'acusació és que aquesta companyia d'assegurances està pressionant financerament els metges i els incita a reduir el tractament que necessiten els pacients .
Pensa en la gravetat d'aquesta acusació. No és molt perillós que el metge en qui confies estigui sent influenciat des d'algun lloc altre perquè pensi en retallar costos en lloc de donar-te el millor tractament?
Al final, l'empresa va acceptar voluntàriament arribar a un acord en el cas sense admetre cap irregularitat, canviant moltes de les seves polítiques. Però el problema no va acabar aquí. Diversos altres estats, inclosos Nova York i Connecticut, van continuar investigant les accions de l'empresa. Aquest incident il·lustra el conflicte potencial entre els beneficis de les companyies d'assegurances mèdiques i la salut dels pacients.
Quin és el motiu d'aquest conflicte? Parlem de "Managed Care" (atenció mèdica gestionada)
La principal raó d'aquest problema és l'enfocament de "gestió de l'atenció mèdica" que utilitzen les companyies d'assegurances. En termes senzills, la companyia d'assegurances "gestiona" la vostra atenció mèdica. Això vol dir que decideixen a quins metges i hospitals podeu anar, quines proves podeu fer-vos i fins i tot els tractaments que rebeu. Un dels tipus més populars d'això és l'"Organització per al Manteniment de la Salut (HMO)".
Aquest sistema pot semblar bo des de fora. Diuen coses com que controlarà els costos i reduirà les proves innecessàries. Però el problema comença amb la manera com es paga als metges.
El més important és que un metge tingui la llibertat de decidir el millor tractament per a tu, basant-se en la seva opinió mèdica, sense cap influència financera.
El mètode perillós anomenat 'capiació'
Normalment pensem que un metge cobra després de tractar un pacient i presentar la factura pertinent, oi? Però aquest no és el cas en sistemes com "(HMO)". La majoria de les vegades, utilitzen un sistema anomenat Capitació .
En poques paraules, en aquest cas, la companyia d'assegurances paga una petita quantitat mensual per avançat per cada pacient registrat amb un metge (per càpita).El metge rep aquesta quantitat tant si el pacient ve a veure'l aquell mes com si no, tant si està malalt com si no.
Ara mireu on rau el problema:
- Imagineu-vos que un metge té 100 pacients. La companyia d'assegurances paga al metge 1000 rupies per pacient, o 100.000 rupies al mes.
- Ara, quan un d'aquests 100 pacients arriba malalt, el metge ha de cobrir totes les despeses de les proves i els medicaments que aquesta persona necessita dels cent mil que va rebre abans.
- Què passa si un pacient s'ha de sotmetre a una prova costosa com una ressonància magnètica? El metge hi surt perdent.
- Aleshores, hi ha una gran temptació i pressió sobre el metge per reduir costos tant com sigui possible, no fer proves i donar medicaments barats, oi?
Això és el que fins i tot els fiscals generals dels Estats Units van qüestionar. Van dir que, a causa d'aquest sistema, el risc per a la salut del pacient recau sobre les espatlles del metge.
| mètode de pagament | L'impacte en el metge | Possible risc per al pacient |
|---|---|---|
| Mètode tradicional (pagament per servei) (Pagament per serveis prestats) | Hi ha un incentiu per proporcionar el tractament que necessiti el pacient. No hi ha cap impacte financer directe. | Hi ha poques possibilitats que es produeixin proves i tractaments innecessaris. |
| Mètode de capitació (Prepagament d'una quantitat fixa per pacient) | Hi ha una forta pressió i incentius per evitar proves i tractaments costosos. Els beneficis depenen de prestar menys serveis. | Hi ha un alt risc de no rebre ni tan sols el tractament essencial, de retardar el diagnòstic i d'empitjorar les condicions de salut. |
Què hauríem de fer?
El sistema d'assegurança mèdica a Sri Lanka potser no és tan complex com el dels EUA, però és molt important tenir-ho en compte a l'hora de triar una assegurança i rebre'n serveis.
1. Llegiu atentament la vostra pòlissa d'assegurança: Abans de contractar una assegurança, assegureu-vos d'entendre els termes i condicions. Assegureu-vos d'entendre què està cobert, què no està cobert i com obtenir l'aprovació per a determinats tractaments.
2. No tingueu por de fer preguntes: si el vostre metge us recomana un tractament o una prova i la companyia d'assegurances us la nega, pregunteu-ne el motiu exacte. Parleu també amb el vostre metge sobre això.
3. Defensa els teus drets: si el teu metge diu que un determinat tractament és mèdicament necessari per a tu, però la teva companyia d'assegurances diu que no es pot cobrir, esbrina si hi ha maneres de recórrer-hi.
En definitiva, la relació entre metge i pacient és sagrada. Ha d'estar basada en la confiança completa. És essencial per a una societat sana que tots siguem conscients del potencial que aquesta confiança pugui ser minada per influències financeres externes.
Missatge per emportar
- Les companyies d'assegurances mèdiques són empreses amb ànim de lucre, per la qual cosa de vegades hi pot haver un conflicte entre els seus beneficis i la salut del pacient.
- Abans de contractar una assegurança mèdica, llegiu i enteneu atentament els seus termes, la cobertura i les limitacions.
- Recordeu que els mètodes de pagament com la "capició" poden pressionar els metges perquè evitin proporcionar-vos el tractament que necessiteu.
- Si la teva companyia d'assegurances rebutja un tractament que et recomana el metge, pregunta'n el motiu. Parla obertament amb el teu metge i debat la millor solució.
- La decisió final s'ha de basar en l'opinió mèdica del vostre metge, no en la pòlissa financera d'una companyia d'assegurances. Defenseu la vostra salut.
💬 Comments (0)
Encara no s'ha publicat cap comentari. Afegeix el teu comentari aquí per primera vegada.
Afegeix el teu comentari