Hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS og HUS sygdom): Symptomer, årsager og behandling forklaret

Mange tror fejlagtigt, at alvorlige nyreproblemer og pludselig blodmangel altid skyldes, at man har drukket for lidt vand, mangler jern i kosten, eller har spist noget dårlig mad, og at man bare kan kurere det derhjemme med ekstra jernpiller, varm kamille-te og masser af vand. Har du også tænkt sådan, hvis du eller en i familien pludselig er blevet bleg og udmattet? Det er en helt naturlig tanke, men når det gælder hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS sygdom) – og især den sjældne form kaldet atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS) (Atypical Hemolytic Uremic Syndrome) – så kan ekstra væske og jerntilskud faktisk slet ikke løse problemet. Tværtimod kan for meget væske være farligt, hvis nyrerne er gået i stå!

Vi læger ser heldigvis denne tilstand sjældent, men når den rammer, sker der noget helt særligt i kroppen. I stedet for at dit immunforsvar kun angriber fremmede bakterier og vira, kommer en bestemt del af immunsystemet ved en fejl til at gå til angreb på indersiden af dine egne små blodkar. Det skaber mikroskopiske blodpropper, ødelægger de røde blodlegemer og svækker blodforsyningen til livsvigtige organer – allermest dine nyrer. Det lyder ret voldsomt, ikke? Men bare rolig, vi tager det hele skridt for skridt, så du får fuldt overblik over, hvad der sker i kroppen, og hvilke fantastiske behandlinger vi har i det danske sundhedsvæsen i dag.

Hvad er hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS sygdom) og atypisk HUS (aHUS)?

Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) er en alvorlig medicinsk tilstand, hvor små blodpropper dannes i kroppens mindste blodkar, hvilket ødelægger de røde blodlegemer, opbruger blodpladerne og udløser akut nyreskade. Når sygdommen ikke skyldes en diarré-bakterie, men derimod en overaktivering i immunforsvaret, kaldes den atypisk hæmolytisk uræmisk syndrom (aHUS).

Prøv lige at tænke over selve navnet et øjeblik, for vi læger bruger faktisk ord, der beskriver præcis, hvad der foregår i blodet. Når vi stiller diagnosen aHUS eller HUS sygdom, kigger vi nemlig efter tre klassiske tilstande, der optræder samtidigt:

• Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (Microangiopathic hemolytic anemia): "Hæmolyse" betyder, at dine røde blodlegemer går i stykker alt for hurtigt, fordi de bliver mast, når de presser sig forbi små blodpropper i de snævre blodkar. Kroppen kan simpelthen ikke nå at danne nye celler hurtigt nok, og så får du blodmangel (anæmi).
• Trombocytopeni (Thrombocytopenia): Det betyder et brat fald i antallet af blodplader (trombocytter). Blodpladerne er kroppens små "plastre", men her bliver de brugt op i stor stil til at danne de mange små uønskede blodpropper i karrene.
• Akut nyreskade og uræmi (Acute kidney injury and uremia): Når de bittesmå filtre i nyrerne blokeres af blodpropper, falder nyrefunktionen brat. Affaldsstoffer, som normalt skylles ud med urinen, hober sig op i blodet – en tilstand vi læger kalder uræmi. Heldigvis kan denne nyreskade ofte vendes, hvis vi sætter hurtigt ind med behandling!

Hvad er forskellen på almindelig HUS og denne aHUS?

Har du også undret dig over, hvorfor vi skelner så skarpt mellem "typisk HUS" og "atypisk HUS"? Det giver faktisk rigtig god mening, når man ser på, hvad der starter sygdommen, og hvordan vi skal behandle den på sygehuset.

Typisk HUS (diarré-associeret HUS eller STEC-HUS): Dette er den mest kendte form for HUS sygdom, som vi især ser hos mindre børn. Den starter næsten altid med en voldsom maveinfektion med mavesmerter og ofte blodig diarré. Synderen er en bestemt tarmbakterie kaldet Shiga-toksin-producerende E. coli (STEC), som man kan få fra f.eks. utilstrækkeligt gennemstegt oksekød eller uvaskede grøntsager. Bakteriens giftstoffer går i blodet og skader nyrerne, men når infektionen er ovre, kommer de fleste sig helt uden at få tilbagefald.

Atypisk HUS (aHUS): Den tilstand, vi fokuserer mest på i dag, opstår ikke på grund af de klassiske diarré-bakterier. Hos omkring halvdelen til to tredjedele af alle, der rammes af aHUS, skyldes det en medfødt genetisk ændring (en mutation) i de gener, der styrer immunforsvarets bremsemekanismer. I lægeverdenen kalder vi også tilstanden for komplementmedieret trombotisk mikroangiopati (CM-TMA) (Complement-Mediated Thrombotic Microangiopathy). I modsætning til almindelig HUS er aHUS en kronisk tendens i kroppen, som kræver helt specifik medicin for at holde immunsystemet i ro. Nu giver forskellen god mening, ikke sandt?

Hvad forårsager egentlig aHUS, og hvad er de specifikke udløsende faktorer?

For at forstå, hvorfor aHUS opstår, skal vi kigge på en fascinerende del af vores immunforsvar, som hedder komplementsystemet (The complement system). Tænk på komplementproteinerne i dit blod som små vagtsoldater, der patruljerer døgnet rundt. Når der kommer en fremmed bakterie eller virus ind i kroppen, sætter disse proteiner sig på bakterien som et lille mærkat – næsten ligesom når man drysser krydderi på maden – så resten af immunforsvaret kan genkende og ødelægge den.

Men her kommer det vigtige: Vores egne raske celler i blodkarrene skal jo helst ikke angribes! Derfor har vi særlige bremse-proteiner, især komplementfaktor H, I, 3 og B. Komplementfaktor H fungerer som et beskyttende skjold for vores egne raske celler og siger "Stop, fald til ro!" til soldaterne. Men hvad tror du, der sker, hvis man har en genetisk ændring (f.eks. i CFH-genet) eller danner autoantistoffer, så faktor H ikke virker? Så mangler bremsen:

• Vores egne immunceller angriber ved en fejl de fine celler, der beklæder indersiden af blodkarrene (endotelceller).
• Blodpladerne iler til for at lappe skaden og danner et net af små blodpropper, der blokerer blodkarrene.
• Blodtilførslen til nyrerne og andre organer bremses, og de røde blodlegemer rives i stykker, når de passerer gennem det snævre net.

Det er dog langt fra alle med en genetisk ændring, der bliver syge! Ofte ligger genet helt stille i årevis, indtil kroppen udsættes for en udløsende faktor (trigger), der sætter immunforsvaret i højeste alarmberedskab. Vi læger ser typisk, at aHUS udløses af:

• Almindelige virus- eller bakterieinfektioner (f.eks. en luftvejsinfektion eller influenza).
• Graviditet og perioden lige efter fødslen.
• Visse typer medicin, herunder bestemte kemoterapimidler, immundæmpende medicin, p-piller og visse betændelsesdæmpende gigtpræparater (NSAID).
• Andre belastninger af kroppen som f.eks. kræftsygdomme eller alvorligt forhøjet blodtryk.

Hvad er symptomerne på aHUS og uræmi?

Når aHUS udvikler sig, oplever mange i starten symptomer, der minder om en slem influenza eller uforklarlig udmattelse, hvor man bare har lyst til at ligge på sofaen. Hos nogle kommer symptomerne snigende over uger, mens de hos andre slår ned som et lyn på få dage. I tabellen herunder har vi samlet de vigtigste symptomer, forklaret hvad der sker i kroppen, og hvad du konkret bør gøre.

Hvordan ved man, om man har aHUS, og hvilke tests (inkl. nyrebiopsi) bruges?

Kan du huske, hvad vi talte om lidt tidligere omkring de tre klassiske tegn? Når du kommer ind til din egen læge eller på sygehuset med uforklarlig træthed, bleghed eller nedsat vandladning, starter vi altid med en grundig snak og en række målrettede undersøgelser. Da aHUS er en udelukkelsesdiagnose, skal vi både bekræfte skaden i blodkarrene og samtidig udelukke andre sygdomme, der ligner – som f.eks. almindelig STEC-HUS eller en anden blodsygdom kaldet TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura).

Her er de vigtigste tests, vi læger bruger i udredningen:

• Blodprøver: Vi tager en bred blodprøvepakke (bl.a. hæmoglobin, blodplader, LDH og haptoglobin) for at se, om de røde blodlegemer går i stykker, og vi kigger på blodet i mikroskop for at finde iturevne blodceller (schistocytter). Samtidig måler vi dine nyretal (kreatinin og eGFR) for at vurdere graden af akut nyreskade og uræmi, samt en såkaldt ADAMTS13-test for at udelukke TTP.
• Afføringsprøve: Vi undersøger altid en afføringsprøve for Shiga-toksin-producerende E. coli (STEC), så vi ved, om det er typisk HUS eller atypisk HUS.
• Nyrebiopsi – hvad er patienternes erfaringer? (Kidney biopsy): Mange patienter søger efter erfaringer med en nyrebiopsi, fordi tanken om en vævsprøve fra nyren kan virke skræmmende. Lad os berolige dig med det samme: En nyrebiopsi er ikke altid nødvendig i den akutte fase, hvis blodpladerne er meget lave, men når den udføres på nyreafdelingen, foregår det i god lokalbedøvelse guidet af ultralyd. De fleste patienter fortæller bagefter, at selve indgrebet blot føles som et lille tryk og et hurtigt klik, og at det slet ikke var så slemt, som de havde frygtet. Efter prøven ligger man fladt og slapper af i nogle timer på afdelingen til observation.
• Genetisk testning og komplement-analyser: En særlig blodprøve sendes til et specialiseret laboratorium for at kortlægge dine komplementproteiner og tjekke for genetiske mutationer (f.eks. i faktor H eller I). Svaret på gentesten tager ofte nogle uger, så vi venter aldrig på gentesten, før vi starter den livreddende behandling!
• Billeddiagnostik: En ultralydsscanning af nyrerne (og eventuelt en CT-scanning) bruges til at se nyrernes størrelse og sikre, at der ikke er fysiske blokeringer i urinvejene.

Hvordan behandles aHUS (bl.a. med eculizumab), og er der bivirkninger?

Når mistanken om aHUS er vakt hos egen læge eller i akutmodtagelsen, bliver du straks henvist til en højt specialiseret nyremedicinsk afdeling (nefrologisk afdeling) på et af landets universitetshospitaler. Behandlingen tilpasses nøje efter, hvor hårdt dine nyrer og blodkar er ramt.

I dag er hjørnestenen i behandlingen af komplementmedieret aHUS målrettet biologisk medicin kaldet eculizumab (eller den nyere langtidsvirkende udgave ravulizumab) [1, 2]. Har du hørt om eculizumab før? Det er et såkaldt monoklonalt antistof, der gives i et drop direkte i blodåren. Medicinen virker ved præcist at blokere et bestemt komplementprotein (C5), så immunforsvaret øjeblikkeligt stopper med at angribe dine blodkar. Det er ret fantastisk, ikke? Allerede i løbet af få dage efter opstart ser vi ofte, at blodpladerne stiger, og nyrerne begynder at hele op.

Udover eculizumab kan behandlingen på sygehuset omfatte:

• Terapeutisk plasmaudskiftning (Plasmapheresis): Indtil den endelige diagnose er helt sikker, eller hvis man har autoantistoffer i blodet, kan man rense blodets væskedel (plasma) og erstatte det med friskt donorplasma med raske komplementproteiner.
• Dialyse (Dialysis): Hvis nyrerne midlertidigt er gået helt i stå og du har uræmi eller væskeophobning, kan en dialysemaskine rense dit blod, indtil dine egne nyrer kommer sig igen.
• Støttende behandling og nyretransplantation: Vi giver ofte blodtransfusioner ved svær blodmangel og nøje tilpasset blodtryksmedicin. I de sjældne tilfælde, hvor nyrerne har taget varig skade, kan en nyretransplantation komme på tale – og i dag kan man takket være forebyggende behandling med eculizumab gennemføre en transplantation, uden at aHUS straks angriber den nye nyre!

Er der nogen bivirkninger ved behandlingen med eculizumab?

Fordi eculizumab blokerer den del af immunforsvaret (komplementsystemet), som normalt beskytter os mod bestemte kapselbakterier, bliver du mere sårbar over for især meningokok-bakterier (som kan give meningitis og blodforgiftning) samt pneumokokker. Derfor sørger vi læger på sygehuset altid for, at du bliver vaccineret mod meningokokker og pneumokokker. Hvis behandlingen med eculizumab skal startes akut samme dag, får du forebyggende antibiotika i tabletform i de første par uger, indtil vaccinerne virker fuldt ud.

Hvad bringer fremtiden, hvor almindelig er aHUS, og hvad er prognosen?

Lad os først slå fast, hvor sjælden denne sygdom egentlig er: Atypisk HUS (aHUS) er en såkaldt ultrasjælden tilstand, der kun rammer omkring 1 til 2 personer per million indbyggere om året. I hele Danmark svarer det til blot en håndfuld nye tilfælde om året, og den rammer både børn og voksne.

Hvis vi ser tilbage i tiden, før vi fik moderne komplementhæmmere som eculizumab, var udsigterne desværre barske. Dengang udviklede omkring 50 % af patienterne kronisk nyresvigt i slutstadiet (ESKD – End-Stage Kidney Disease) med behov for livslang dialyse, og i de allermest alvorlige akutte tilfælde med svigt af flere organer var der en dødelighed på op mod 10–15 %.

Men her er den virkelig gode nyhed: Med tidlig diagnose og opstart af eculizumab eller ravulizumab er prognosen forvandlet fuldstændigt! Langt de fleste patienter oplever, at sygdommen går i ro (remission), at de kan slippe ud af dialyse, og at de kan vende tilbage til et helt normalt hverdagsliv med arbejde, studie og familieliv. Da aHUS har en genetisk baggrund, kan den ikke forebygges før den bryder ud første gang, men når vi først kender din profil, kan vi holde sygdommen i skak og passe rigtig godt på dig, hvis du rammes af nye triggere som infektioner eller graviditet.

Hvordan passer jeg på mig selv i hverdagen, og hvornår skal jeg søge læge?

Når du er i stabil behandling eller følges tæt efter et forløb med aHUS, handler egenomsorg om at støtte dine nyrer og reagere hurtigt på kroppens signaler. Hvis dine nyrer har lidt nedsat funktion, vil en klinisk diætist på sygehuset hjælpe dig med kosten – f.eks. ved at holde lidt igen med saltet på æggemaden og rugbrødet, så blodtrykket holdes pænt nede. Hvis du får en almindelig maveinfektion, så sørg for god håndhygiejne og tal med afdelingen om eventuel væskeerstatning fra apoteket, så du ikke dehydrerer.

Hvilke spørgsmål er gode at stille lægen?

Når man sidder over for specialisterne på sygehuset, kan det være svært at huske alt det, man gerne vil spørge om. Tag gerne en pårørende med og skriv disse spørgsmål ned på forhånd:

• "Hvad tror I har udløst mit udbrud af aHUS, og hvad viser mine genetiske tests?"
• "Hvor meget er min nyrefunktion påvirket lige nu, og forventer I, at nyrerne kommer sig helt?"
• "Hvor længe skal jeg være i behandling med eculizumab eller ravulizumab, og hvilke vacciner skal jeg have?"
• "Hvilke præcise symptomer eller blodtryksgrænser skal få mig til at ringe direkte ind til afdelingen?"
• "Skal andre medlemmer af min nærmeste familie tilbydes genetisk rådgivning eller undersøgelse?"