Skillevæg i livmoderen (Septum i livmoderen / Septat uterus): Symptomer, graviditet og behandling

Forleden sad jeg i min klinik over for en ung kvinde på 29 år, som netop havde været til en udredende scanning på sygehuset efter to tidlige ufrivillige aborter. Hun kiggede bekymret på mig med sin journalnote i hånden og sagde: "Lægen på sygehuset sagde, at jeg har en skillevæg i livmoderen – et såkaldt septum i livmoderen eller en septat uterus (Septate Uterus). Hvad betyder uterus egentlig i den her sammenhæng, og betyder det, at jeg aldrig kan få børn?" Jeg kunne tydeligt mærke hendes uro, og jeg startede med at give hende et beroligende smil og en kop varm kamille-te. For når man pludselig støder på fremmede latinske fagudtryk om sin egen krop, er det helt naturligt, at tankerne løber løbsk, ikke sandt?

Måske sidder du i præcis samme situation lige nu. Måske har du fået nævnt ordet "septat" eller "livmoderskillevæg" til en scanning, eller også søger du svar, fordi du har oplevet gentagne aborter eller kraftige menstruationssmerter. Lad os tage en dyb indånding sammen og gennemgå det hele stille og roligt, i et helt almindeligt hverdagssprog, så du kan føle dig tryg og godt klædt på.

Hvad er en skillevæg i livmoderen (Septate Uterus), og hvad betyder uterus?

En skillevæg i livmoderen (septat uterus) er en medfødt anatomisk variation, hvor en vævsmembran – kaldet et septum – deler livmoderens indre hulrum i to adskilte dele. Ordet "uterus" er den medicinske latinske betegnelse for livmoderen, og "septat" betyder blot, at den er opdelt af en skillevæg.

Når vi læger taler om en medfødt forandring, kalder vi det også en medfødt anomali (congenital uterine anomaly). Det betyder helt enkelt, at din livmoder har set sådan ud, siden du selv lå som et lille foster inde i din mors mave. Det er altså ikke en sygdom, du har pådraget dig senere i livet, og det har intet med knuder eller kræft at gøre. Det tænker man sjældent over, når man hører et teknisk udtryk første gang, vel?

Hvad er uterus, og hvor stor er en livmoder egentlig?

Mange patienter spørger os i konsultationen: "Hvad betyder uterus helt præcist, og hvor stor er en livmoder normalt?" Det giver rigtig god mening lige at få styr på anatomien først. Uterus er din livmoder – det muskuløse organ i underlivet, hvor et befrugtet æg sætter sig fast og vokser til en baby under en graviditet. Hos en voksen kvinde, der ikke er gravid, er en normal livmoder formet som en lille pære, der vender på hovedet. Hvor stor er en livmoder så? Den er faktisk ikke ret stor: Den måler typisk omkring 7 til 8 centimeter i længden, cirka 4 til 5 centimeter i bredden øverst og er omtrent 2 til 3 centimeter tyk – altså nogenlunde på størrelse med en sammenknyttet kvindehånd.

Normalt har denne "pære" ét enkelt, åbent, trekantet hulrum indeni, beklædt med livmoderslimhinden (endometrium). Men hvis du har en septat uterus, hænger der en kile eller en væg af fibrøst væv og lidt muskelvæv ned fra toppen af livmoderhulen (fundus). Prøv lige at tænke over det som en etværelses lejlighed, hvor nogen har sat en gipsvæg op midt i rummet, så det pludselig ligner to smalle værelser. Udefra ser livmoderen helt normal og glat ud, men indvendigt er pladsen delt op.

Denne skillevæg (septum) kan variere meget i både længde og tykkelse fra kvinde til kvinde. Hos nogle er det kun en lille tap øverst i livmoderen, mens væggen hos andre strækker sig hele vejen ned til livmoderhalsen (cervix) og i sjældnere tilfælde endda fortsætter ned i skeden (vagina).

Er det noget, der sker for mange mennesker?

Har du også undret dig over, hvor almindeligt det egentlig er? Sandheden er, at medfødte livmodermisdannelser (Müllerian duct anomalies) samlet set ses hos omkring 4 til 5 ud af 100 kvinder (cirka 4–5 %). Så selvom man ikke lige taler om det over frokosten og rugbrødsmadderne på arbejdet, er du bestemt ikke alene.

Blandt de kvinder, der har en medfødt variation i livmoderens form, er en skillevæg i livmoderen (septat uterus) faktisk den absolut hyppigste type. Den udgør mellem 35 % og op til 90 % af alle medfødte livmoderforandringer, afhængigt af hvilke studier og scanningsmetoder man kigger på. Hos kvinder, der oplever gentagne ufrivillige aborter, finder vi læger denne tilstand endnu hyppigere, når vi sender dem videre til nærmere udredning.

Er det farligt at have en skillevæg i livmoderen (septat uterus)?

Lad os slå én ting helt fast med det samme: At have en skillevæg i livmoderen er ikke farligt for dit generelle helbred eller din overlevelse. Dine hormoner, dine æggestokke og din krop i øvrigt fungerer fuldstændig, som de skal. Nu giver det lidt mere ro i maven, ikke sandt?

Udfordringen ved en septat uterus opstår næsten udelukkende i forbindelse med graviditet. Hvorfor det? Jo, selve skillevæggen består ofte af mere stramt bindevæv og har en dårligere blodforsyning end den normale, bløde livmodervæg. Hvis et befrugtet æg sætter sig fast direkte på selve skillevæggen i stedet for på den sunde ydervæg, kan moderkagen (placenta) have svært ved at få nok blod og næring til det voksende foster. Desuden gør skillevæggen selve rummet mindre, efterhånden som babyen vokser.

Mens risikoen for en tidlig spontan abort i en helt normal graviditet typisk ligger på 10 % til 20 %, viser undersøgelser, at risikoen hos kvinder med en ubehandlet skillevæg i livmoderen kan ligge mellem 25 % og 40 %. Men læg mærke til den anden side af tallene: Rigtig mange kvinder med en septat uterus bliver gravide og føder velskabte børn helt uden problemer, ofte uden overhovedet at vide, at de har en skillevæg!

Hvad er symptomerne på en skillevæg i livmoderen?

Det lumske ved en livmoderskillevæg er, at den i langt de fleste tilfælde slet ikke giver nogen symptomer i dagligdagen. Du kan gå i skole, dyrke sport, gå på arbejde og leve et helt almindeligt liv uden at mærke det mindste til den.

Når vi læger alligevel får mistanke om en septat uterus, skyldes det som regel et eller flere af følgende tegn:

• Gentagne spontane aborter (habituel abort): Dette er den mest almindelige årsag til, at tilstanden bliver opdaget. Aborterne kan ske i første trimester (ofte fordi ægget har sat sig på den blodfattige skillevæg) eller i andet trimester (fordi pladsen bliver for trang).
• Kraftige menstruationssmerter (dysmenoré): Nogle kvinder oplever stærkere kramper under menstruationen, fordi livmoderen skal arbejde lidt hårdere for at tømme begge kamre for menstruationsblod.
• Uforklarlige underlivssmerter (bækkensmerter): Sjældnere kan der opstå murrende smerter i bækkenet.
• Smerter ved samleje (dyspareuni) eller problemer med tamponer: Dette ses stort set kun i de tilfælde, hvor skillevæggen strækker sig helt ned i skeden. Forestil dig, at du sætter en tampon op i den ene side af skeden, men bløder videre fra den anden side – det er faktisk sådan, enkelte unge kvinder opdager en komplet skillevæg! Det er ret overraskende, ikke?

Hvorfor sker dette? Hvad er årsagen til et septum i livmoderen?

Når kvinder får diagnosen, ser vi ofte et glimt af selvbebrejdelse i deres øjne: "Har jeg gjort noget forkert? Har jeg dyrket for hård motion eller spist forkert?" Svaret er et rungende nej. Som vi talte om lidt tidligere, opstår dette længe før, du selv blev født.

Når et pigefoster udvikler sig inde i livmoderen i de første uger af graviditeten, dannes de indre kønsorganer ud fra to små rør, som vi kalder de Müllerske gange (Müllerian ducts). Omkring 8. til 12. graviditetsuge smelter disse to rør normalt sammen på midten for at danne én samlet livmoder, én livmoderhals og den øverste del af skeden. Til sidst opløses og forsvinder den midterste væg mellem de to rør helt af sig selv.

Hos en kvinde med en septat uterus smeltede de to rør fint sammen udvendigt, men den sidste proces – hvor midtervæggen skulle opløses (resorption) – gik i stå før tid. Derfor blev væggen, altså dit septum, stående helt eller delvist. Vi ved endnu ikke præcis, hvorfor denne proces stopper hos nogle fostre, men det sker helt tilfældigt og har intet at gøre med noget, hverken du eller din mor har gjort.

Påvirker dette menstruationscyklussen?

Dine æggestokke styrer din hormoncyklus, og de er helt uafhængige af, om der sidder en skillevæg inde i livmoderen. Derfor vil din menstruation som udgangspunkt komme lige så regelmæssigt, som den ellers ville gøre. En skillevæg får altså ikke din menstruation til at udeblive eller blive uregelmæssig.

Til gengæld oplever en del kvinder med septat uterus, at selve menstruationsblødningen er forbundet med kraftigere kramper (dysmenoré). Fordi du har haft livmoderen, siden du blev født, har du måske altid tænkt, at det bare var "sådan det føles at have menstruation", når du måtte ligge på sofaen med en varmepude, smertestillende håndkøbsmedicin og en skål varm havregrød. Men kraftige menstruationssmerter er altid værd at nævne for din egen læge.

Hvordan finder man det, og hvordan bekræfter lægerne diagnosen?

Hvis du kommer ned til din egen læge (praktiserende læge) på grund af kraftige underlivssmerter eller ufrivillige aborter, starter vi altid med en grundig samtale og en almindelig gynækologisk undersøgelse (bækkenundersøgelse). Men ved en almindelig gynækologisk undersøgelse kan vi ikke se ind i selve livmoderhulen – medmindre skillevæggen går helt ned gennem livmoderhalsen og ud i skeden.

Derfor laver din egen læge en henvisning til en praktiserende gynækolog eller gynækologisk afdeling på sygehuset. Her bruger specialisterne moderne billeddiagnostik til at måle skillevæggens præcise længde, bredde og form.

De to hovedtyper af septat uterus

1. Delvis skillevæg (Partiel septat uterus / Subseptat uterus): Her starter skillevæggen i toppen af livmoderen, men stopper et sted på vejen ned, så den nederste del af livmoderen og livmoderhalsen er samlet i ét rum.
2. Fuld eller komplet skillevæg (Komplet septat uterus): Her løber skillevæggen hele vejen fra toppen af livmoderen og ned gennem livmoderhalsen – og hos cirka en fjerdedel af disse kvinder fortsætter den også ned som en længdegående skillevæg i skeden.

Undersøgelser, som gynækologen bruger

• 3D-ultralydsscanning gennem skeden (Transvaginal 3D ultrasound) og vandscanning (GIS / HSU): En almindelig 2D-ultralydsscanning kan give mistanke, men en 3D-ultralydsscanning – ofte kombineret med, at gynækologen sprøjter lidt sterilt saltvand ind i livmoderhulen gennem et tyndt plastikrør (vandscanning / Saline Infusion Sonohysterography) – tegner et krystalklart billede af både livmoderens yderside og det indre hulrum.
• MR-scanning af bækkenet (MRI): Hvis ultralyden ikke giver et helt entydigt svar, eller hvis der er en kompleks skillevæg, der også involverer skeden, giver en MR-scanning på sygehuset yderst præcise billeder af alt vævet i underlivet.
• Kikkertundersøgelse af livmoderen (Hysteroskopi / Hysteroscopy): Her fører gynækologen en ultratynd kikkert med lys og kamera forsigtigt op gennem skeden og livmoderhalsen for at kigge direkte på skillevæggen indefra.

Hvorfor er det så vigtigt at kigge på livmoderens yderside? Jo, prøv lige at se på, hvad der sker her: Indefra på en almindelig scanning kan en septat uterus (skillevæg) og en såkaldt hjerteformet livmoder (bicornuate uterus / tohornet livmoder) se næsten ens ud. Men ved en hjerteformet livmoder er hele livmoderens ydre muskelvæg delt i to "horn" i toppen. En septat uterus er glat udenpå og kan let opereres indefra, mens man normalt ikke opererer en hjerteformet livmoder. Derfor er 3D-ultralyd eller MR-scanning helt afgørende før en eventuel beslutning om operation!

Sammenligning: Hvordan adskiller en skillevæg sig fra andre tilstande, og hvad skal du gøre?

For at gøre det helt overskueligt for dig i din hverdag, har vi her samlet en tabel over de typiske situationer og beslægtede tilstande, samt hvad du konkret bør gøre i det danske sundhedsvæsen:

Hvad er behandlingerne for dette, og hvordan fjernes en skillevæg?

Skal alle kvinder med en skillevæg i livmoderen opereres? Nej, overhovedet ikke! Hvis skillevæggen opdages helt tilfældigt ved en scanning, og du ikke har planer om graviditet, eller du allerede har født børn uden komplikationer, vælger vi læger ofte det, der hedder "afventende behandling" (expectant management). Det vil sige, at vi lader den være i fred, fordi der ingen grund er til at operere noget, der ikke giver dig gener.

Hvis du derimod har oplevet gentagne spontane aborter, uforklarlig barnløshed eller tidligere komplikationer i en graviditet, er den eneste effektive måde at fjerne skillevæggen på et lille kirurgisk indgreb. Dette indgreb hedder en hysteroskopisk metroplastik eller hysteroskopisk septumresektion (Hysteroscopic Metroplasty / Septum Resection).

Sådan foregår operationen (Hysteroskopisk metroplastik)

Ordet "operation" kan måske få det til at gibbe lidt i dig, men det er faktisk et meget skånsomt indgreb:

• Ingen ar på maven: Hele indgrebet foregår nedefra gennem skeden og livmoderhalsen ved hjælp af en tynd kikkert (et hysteroskop). Der skæres altså slet ikke i maveskindet.
• Hurtig dagkirurgi: Operationen udføres på gynækologisk afdeling på sygehuset, typisk i en kort fuld bedøvelse eller lokalbedøvelse. Selve indgrebet tager som regel kun mellem 20 og 45 minutter, og du kan tage hjem i din egen seng samme eftermiddag.
• Hvordan væggen fjernes: Gynækologen klipper eller brænder forsigtigt skillevæggen over på midten med små mikroinstrumenter, hvorefter vævet trækker sig tilbage i livmodervæggen, så du nu har ét stort, samlet livmoderhulrum.

OBS: I nogle ældre eller dårligt oversatte tekster på nettet kan man desværre støde på en oversættelsesfejl, hvor dette indgreb forveksles med ordet "hysterektomi". Lad os lige rydde den misforståelse helt af vejen: En hysterektomi er fjernelse af hele livmoderen, hvorimod en hysteroskopisk metroplastik kun fjerner den lille indvendige skillevæg og bevarer hele din livmoder intakt, så du netop kan blive gravid bagefter! Det er en ret vigtig forskel at kende, ikke sandt?

Efter indgrebet er det helt normalt at have let blødning eller brunligt udflåd samt lidt menstruationslignende murren i underlivet i alt fra et par dage op til et par uger. Mange undersøgelser viser, at efter en vellykket fjernelse af skillevæggen hos kvinder med tidligere gentagne aborter, falder abortrisikoen drastisk, og mellem 65 % og 80 % opnår efterfølgende en vellykket graviditet med et levendefødt barn.

Hvilke komplikationer kan opstå efter operationen?

Hysteroskopisk fjernelse af en skillevæg er en meget sikker rutineoperation i Danmark, men som ved ethvert kirurgisk indgreb er der en lille risiko for komplikationer, som gynækologen vil gennemgå med dig på forhånd:

• Kraftigere blødning: Da selve skillevæggen har relativt få blodkar, bløder det sjældent meget, men kraftig blødning kan forekomme.
• Underlivsbetændelse (infektion): Bakterier kan i sjældne tilfælde give en infektion i livmoderen efter indgrebet, hvilket behandles effektivt med antibiotika.
• Lille hul i livmodervæggen (uterusperforation): Meget sjældent kan instrumentet lave et lille hul gennem toppen af livmoderen. Kirurgen holder nøje øje (ofte med ultralyd undervejs) for at undgå dette.
• Arvæv i livmoderhulen (intrauterine adhærencer / Ashermans syndrom): Nogle gange kan sårfladerne klistre lidt sammen under helingen. I visse tilfælde lægger gynækologen en lille midlertidig spiral, en lille gel eller giver en kort hormonbehandling for at hjælpe slimhinden med at hele pænt.
• Rest-septum: Hvis skillevæggen er meget bred eller lang, efterlader kirurgen nogle gange bevidst en lille rest på under 1 centimeter for ikke at svække toppen af livmodermusklen – og i enkelte tilfælde kræver en meget stor skillevæg to mindre indgreb for det bedste resultat.

Kan skillevæggen vokse ud igen, og kan man forebygge den?

Kan du huske, hvad vi talte om lidt tidligere omkring fosterudviklingen? Fordi en skillevæg i livmoderen er en rest fra dengang, dine Müllerske gange smeltede sammen i fostertilstanden, kan kroppen ikke danne en ny skillevæg, når den først er blevet klippet over og fjernet. Den vokser altså ikke ud igen ligesom hår eller negle. (Hvis en kontrolscanning efter operationen viser en lille rest, skyldes det blot, at kirurgen har været forsigtig med ikke at skære for dybt i første omgang).

Hvad så med forebyggelse? Da tilstanden opstår i de allerførste uger af fosterlivet, findes der desværre intet, man selv kan gøre for at forebygge, at en septat uterus opstår. Der er heller ikke stærke beviser for, at tilstanden går direkte i arv fra mor til datter i almindelige familier.

Graviditet, fødsel og fertilitet med en skillevæg i livmoderen

Drømmen om at stifte familie fylder naturligt nok allermest, når man får konstateret et septum i livmoderen. Lad os besvare de vigtigste spørgsmål om graviditet og fødsel ét for ét.

Er det muligt at have en vellykket graviditet, og er spontan abort uundgåeligt?

Ja, det er absolut muligt at gennemføre en helt normal graviditet! Og nej, en spontan abort er på ingen måde uundgåelig, bare fordi du har en skillevæg i livmoderen. En septat uterus forhindrer normalt ikke ægløsning eller selve befrugtningen – du kan altså sagtens blive naturligt gravid. Hvis det befrugtede æg sætter sig godt fast på den sunde, muskuløse ydervæg af livmoderen frem for direkte på skillevæggen, kan graviditeten udvikle sig helt normalt.

Hvis du er gravid og har en ikke-opereret skillevæg, vil fødselslægerne og jordemødrene på sygehuset dog holde ekstra godt øje med dig og din baby. De vil være opmærksomme på:

• Spontan abort: Særligt i 1. og 2. trimester.
• For tidlig fødsel (præterm fødsel før uge 37): Fordi rummet i livmoderen er lidt mindre, kan livmoderen nogle gange begynde at lave plukkeveer og veer lidt før tid.
• Lidt lavere fødselsvægt (væksthæmning / IUGR): På grund af pladsforholdene og moderkagens placering tilbydes du ekstra ultralydsscanninger (tilvækstscanninger) i løbet af graviditeten for at sikre, at babyen tager fint på.

Hvordan påvirker en skillevæg selve fødslen?

I slutningen af en graviditet vender de fleste babyer sig naturligt, så de ligger med hovedet nedad mod bækkenet. Men når der sidder en skillevæg i toppen af livmoderen, har babyen ikke det samme runde rum at slå kolbøtter i. Derfor ser vi betydeligt oftere, at barnet ligger i sædeleje / underkropspræsentation (med numsen eller fødderne nedad) eller i tværleje. Hvis din baby ligger i sædeleje ved termin, vil fødselslægen på sygehuset gennemgå dine muligheder med dig, og i mange tilfælde vil man anbefale et planlagt kejsersnit (sectio) for at sikre den tryggeste fødsel. Ligger babyen derimod fint med hovedet nedad, kan du som regel føde helt normalt vaginalt.

Kan min baby få medfødte misdannelser af skillevæggen?

Det er en bekymring, mange vordende mødre går med i stilhed, så lad os tage den direkte: En skillevæg i din livmoder ændrer ikke på din babys gener eller kromosomer, og den giver ikke direkte misdannelser i babyens organer. De udfordringer, en baby kan opleve, hænger primært sammen med risikoen for for tidlig fødsel. Hvis en baby fødes mange uger før termin, er lunger og andre organer endnu umodne og kræver hjælp på en neonatalafdeling. Men langt de fleste børn født af mødre med septat uterus kommer til verden som sunde og raske børn.

Hvornår må man blive gravid efter operation for skillevæg?

Hvis du har fået fjernet skillevæggen ved en hysteroskopisk metroplastik, har du rigtig gode chancer for at blive gravid bagefter – både naturligt og ved eventuel fertilitetsbehandling. Vi læger og gynækologer anbefaler som tommelfingerregel, at du venter cirka 2 måneder (eller 2 normale menstruationscyklusser) efter operationen, før du forsøger at blive gravid. Det giver livmoderslimhinden god ro og tid til at hele fuldstændigt op, så den er blød, stærk og klar til at tage imod et befrugtet æg.

Er der andre sundhedsrisici forbundet med en septat livmoder?

Ud over forholdene omkring graviditet er der to vigtige ting, som vi læger altid har i baghovedet, når vi undersøger en kvinde med en medfødt livmodermisdannelse:

1. Sammenhæng med nyrer og urinveje: Fordi urinvejene og de Müllerske gange udvikler sig tæt sammen i fosterstadiet, har en mindre andel af kvinder med livmodermisdannelser også små, oftest ufarlige anatomiske variationer i nyrerne (for eksempel at den ene nyre sidder et lidt andet sted, eller at man er født med kun én velfungerende nyre). Derfor laver man ofte en hurtig ultralydsscanning af nyrerne samtidig – bare for en sikkerheds skyld.
2. Endometriose: Nogle studier peger på en let øget forekomst af endometriose (hvor væv, der ligner livmoderslimhinde, sidder uden for livmoderen) hos kvinder med septat uterus, særligt hvis man også har kraftige menstruationssmerter.

Hvornår skal jeg kontakte lægen?

Du bør bestille en tid hos din egen læge (praktiserende læge) i almindelig åbningstid, hvis:

• Du har fået at vide ved en tidligere scanning, at din livmoder har en anderledes form, og du nu overvejer at blive gravid.
• Du har haft to eller tre ufrivillige aborter og ønsker en henvisning til udredning.
• Du døjer med voldsomme menstruationssmerter, smerter ved samleje eller bløder forbi din tampon under menstruation.
• Du netop har fundet ud af, at du er gravid, og ved, at du har en septat uterus, så dit svangreforløb kan blive tilrettelagt med ekstra opmærksomhed på sygehuset.