Dinge, die Sie vielleicht noch nicht über Krankenversicherungen wussten – Eine Lehre aus einem amerikanischen Vorfall

Haben Sie eine Krankenversicherung? Oder überlegen Sie, eine abzuschließen? Eine solche Versicherung ist im Notfall oder bei einer größeren Operation von großem Vorteil. Es gibt jedoch einen Aspekt der Arbeitsweise von Versicherungen, über den wir selten sprechen, den wir aber alle kennen sollten. Wussten Sie, dass die Richtlinien Ihrer eigenen Versicherung Sie manchmal daran hindern können, die benötigte Behandlung zu erhalten?

Was können wir aus den Ereignissen in Amerika lernen?

Um diese Geschichte zu verstehen, betrachten wir ein Beispiel aus einem wahren Vorfall, der sich in Amerika vor langer Zeit ereignet hat. Es gibt ein sehr großes Krankenversicherungsunternehmen namens Aetna. Im Jahr 1998 reichte die Regierung des Bundesstaates Texas Klage gegen dieses Unternehmen ein. Der Vorwurf lautete, dass die Versicherung Ärzte finanziell unter Druck setze und sie dazu verleite, die notwendige Behandlung von Patienten einzuschränken .

Bedenken Sie, wie schwerwiegend dieser Vorwurf ist. Ist es nicht sehr gefährlich, dass der Arzt, dem Sie vertrauen, von anderer Seite beeinflusst wird und eher an Kosteneinsparungen denkt, als Ihnen die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen?

Letztendlich stimmte das Unternehmen einem Vergleich ohne Schuldeingeständnis zu und änderte zahlreiche seiner Richtlinien. Doch damit war die Angelegenheit noch nicht beendet. Mehrere andere Bundesstaaten, darunter New York und Connecticut, führten die Ermittlungen gegen das Unternehmen fort. Dieser Vorfall verdeutlicht den potenziellen Konflikt zwischen den Gewinninteressen von Krankenversicherungen und der Gesundheit der Patienten.

Was ist der Grund für diesen Konflikt? Sprechen wir über „Managed Care“.

Die Hauptursache für dieses Problem ist das von Versicherungen angewandte „Managed-Care“-Modell. Vereinfacht gesagt, „managt“ die Versicherung Ihre Gesundheitsversorgung. Das bedeutet, sie entscheidet, welche Ärzte und Krankenhäuser Sie aufsuchen können, welche Untersuchungen Sie durchführen lassen und sogar welche Behandlungen Sie erhalten. Eine der gängigsten Formen ist die „Health Maintenance Organization (HMO)“.

Dieses System mag von außen betrachtet gut aussehen. Es wird behauptet, es würde die Kosten senken und unnötige Untersuchungen reduzieren. Doch das Problem beginnt bereits bei der Art und Weise, wie Ärzte bezahlt werden.

Die gefährliche Methode namens „Capitation“

Wir gehen normalerweise davon aus, dass ein Arzt nach der Behandlung eines Patienten und der Einreichung der entsprechenden Rechnung bezahlt wird, richtig? Bei Systemen wie der HMO (Health Maintenance Organization) ist das jedoch nicht der Fall. Dort wird meist ein System namens Kopfpauschale angewendet.

Vereinfacht gesagt, zahlt die Versicherung in diesem Fall einen kleinen Betrag pro Monat im Voraus für jeden bei einem Arzt registrierten Patienten (pro Kopf).Der Arzt erhält diesen Betrag unabhängig davon, ob der Patient in diesem Monat zum Arzt kommt oder nicht, ob er krank ist oder nicht.

Schauen Sie sich nun an, wo das Problem liegt:

• Stellen Sie sich vor, ein Arzt hat 100 Patienten. Die Versicherung zahlt dem Arzt 1000 Rupien pro Patient bzw. 100.000 Rupien pro Monat.
• Wenn nun einer dieser 100 Patienten krank wird, muss der Arzt alle Kosten für die benötigten Tests und Medikamente aus den einhunderttausend decken, die er zuvor erhalten hat.
• Was passiert, wenn ein Patient eine kostspielige Untersuchung wie eine MRT-Untersuchung über sich ergehen lassen muss? Der Arzt macht Verluste.
• Dann besteht für den Arzt eine große Versuchung und ein hoher Druck , die Kosten so weit wie möglich zu senken, keine Tests durchzuführen und billige Medikamente zu verschreiben, nicht wahr?

Genau das stellten sogar die US-Generalstaatsanwälte in Frage. Sie sagten, dass durch dieses System das Gesundheitsrisiko des Patienten dem Arzt aufgebürdet werde.

Was sollen wir tun?

Das Krankenversicherungssystem in Sri Lanka ist zwar nicht so komplex wie in den USA, aber es ist sehr wichtig, sich dessen bewusst zu sein, wenn man eine Versicherung auswählt und Leistungen in Anspruch nimmt.

1. Lesen Sie Ihre Versicherungspolice sorgfältig durch: Bevor Sie eine Versicherung abschließen, vergewissern Sie sich, dass Sie die Vertragsbedingungen verstehen. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, was abgedeckt ist, was nicht und wie Sie eine Genehmigung für bestimmte Behandlungen erhalten.

2. Scheuen Sie sich nicht, Fragen zu stellen: Wenn Ihr Arzt eine Behandlung oder Untersuchung empfiehlt und die Krankenkasse diese ablehnt, fragen Sie nach dem genauen Grund. Sprechen Sie auch mit Ihrem Arzt darüber.

3. Setzen Sie sich für Ihre Rechte ein: Wenn Ihr Arzt sagt, dass eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig ist , Ihre Versicherung aber sagt, dass sie nicht übernommen werden kann, erkundigen Sie sich, ob es Möglichkeiten gibt, dagegen Widerspruch einzulegen.

Letztendlich ist die Beziehung zwischen Arzt und Patient eine heilige. Sie muss auf absolutem Vertrauen beruhen. Für eine gesunde Gesellschaft ist es unerlässlich, dass wir uns alle der Gefahr bewusst sind, dass dieses Vertrauen durch externe finanzielle Einflüsse untergraben werden kann.