Asiat, joita et ehkä tiedä sairausvakuutuksesta - Oppitunti amerikkalaisesta tapauksesta

Onko sinulla sairausvakuutus? Tai oletko hankkimassa sellaista? Tällainen vakuutus on hyödyllinen hätätilanteessa tai suuren leikkauksen sattuessa. Vakuutusyhtiöiden toiminnassa on kuitenkin yksi seikka, josta emme puhu paljon, mutta joka meidän kaikkien on hyvä tietää. Tiesitkö, että joskus oman vakuutusyhtiösi vakuutukset voivat estää sinua saamasta tarvitsemaasi hoitoa?

Mitä voimme oppia Amerikan tapahtumista?

Ymmärtääksemme tätä tarinaa, otetaan esimerkki tositapahtumasta, joka sattui Amerikassa kaukaisessa menneisyydessä. On olemassa erittäin suuri sairausvakuutusyhtiö nimeltä Aetna. Vuonna 1998 Texasin osavaltion hallitus nosti kanteen tätä yhtiötä vastaan. Syytöksenä on, että vakuutusyhtiö painostaa lääkäreitä taloudellisesti ja yllyttää heitä leikkaamaan potilaiden tarvitsemaa hoitoa .

Mieti, kuinka vakava tämä syytös on. Eikö ole erittäin vaarallista, että luotettavaa lääkäriä vaikutetaan jostain muualta ajattelemaan kustannusten leikkaamista sen sijaan, että hän antaisi sinulle parasta mahdollista hoitoa?

Lopulta yhtiö suostui vapaaehtoisesti sopimaan asian myöntämättä väärinkäytöksiä ja muutti monia käytäntöjään. Mutta asia ei päättynyt siihen. Useat muut osavaltiot, kuten New York ja Connecticut, jatkoivat yhtiön toimien tutkimista. Tämä tapaus havainnollistaa mahdollista ristiriitaa sairausvakuutusyhtiöiden voittojen ja potilaiden terveyden välillä.

Mikä on tämän ristiriidan syy? Puhutaanpa "hallitusta hoidosta"

Tämän ongelman pääsyy on vakuutusyhtiöiden käyttämä "hallittu hoito" -lähestymistapa. Yksinkertaisesti sanottuna vakuutusyhtiö "hallitsee" terveydenhuoltoasi. Tämä tarkoittaa, että he päättävät, mille lääkäreille ja sairaaloihin voit mennä, mitä testejä voit tehdä ja jopa mitä hoitoja saat. Yksi suosituimmista tällaisista organisaatioista on "terveydenhuollon ylläpito-organisaatio (HMO)".

Tämä järjestelmä saattaa näyttää ulkoapäin hyvältä. He sanovat, että se hillitsee kustannuksia ja vähentää tarpeettomia testejä. Mutta ongelma alkaa lääkäreiden palkkatasosta.

Vaarallinen menetelmä nimeltä 'kapitaatio'

Yleensä ajattelemme, että lääkäri saa palkkansa vasta hoidettuaan potilaan ja lähetettyään asiaankuuluvan laskun, eikö niin? Mutta näin ei ole järjestelmissä, kuten "(HMO)". Useimmiten he käyttävät järjestelmää nimeltä kapitaatio .

Yksinkertaisesti sanottuna tässä tapauksessa vakuutusyhtiö maksaa pienen summan kuukaudessa etukäteen jokaisesta lääkäriin rekisteröidystä potilaasta (asukasta kohden).Lääkäri saa tämän summan riippumatta siitä, tuleeko potilas lääkäriin kyseisenä kuukautena vai ei, ja onko hän sairas vai ei.

Katsokaa nyt missä ongelma piilee:

• Kuvittele, että lääkärillä on 100 potilasta. Vakuutusyhtiö maksaa lääkärille 1000 rupiaa potilasta kohden eli 100 000 rupiaa kuukaudessa.
• Nyt, kun yksi näistä sadasta potilaasta tulee sairaana hoitoon, lääkärin on katettava kaikki kyseisen henkilön tarvitsemien testien ja lääkkeiden kulut aiemmin saamistaan ​​sadasta tuhannesta.
• Mitä tapahtuu, jos potilaalle tehdään kallis testi, kuten magneettikuvaus? Lääkäri häviää.
• Sitten lääkäriin kohdistuu suuri kiusaus ja paine leikata kustannuksia mahdollisimman paljon, olla tekemättä testejä ja antaa halpaa lääkettä, eikö niin?

Tämän kyseenalaistivat jopa Yhdysvaltain oikeusministerit. Heidän mukaansa tämän järjestelmän vuoksi potilaan terveysriski sälytetään lääkärin harteille.

Mitä meidän pitäisi tehdä?

Sri Lankan sairausvakuutusjärjestelmä ei ehkä ole yhtä monimutkainen kuin Yhdysvaltojen, mutta on erittäin tärkeää olla tästä tietoinen vakuutusta valittaessa ja sen palveluita vastaanottaessa.

1. Lue vakuutuksesi huolellisesti: Ennen vakuutuksen ostamista varmista, että ymmärrät sen ehdot. Varmista, että ymmärrät, mitä vakuutus korvaa, mitä ei korvaa ja miten saat hyväksynnän tietyille hoidoille.

2. Älä pelkää kysyä: Jos lääkärisi suosittelee hoitoa tai testiä ja vakuutusyhtiö evää sen, kysy tarkkaa syytä. Keskustele tästäkin lääkärisi kanssa.

3. Puolusta oikeuksiasi: Jos lääkärisi sanoo, että tietty hoito on sinulle lääketieteellisesti välttämätön , mutta vakuutusyhtiösi sanoo, ettei sitä voida korvata, selvitä, onko siihen mahdollista valittaa.

Lääkärin ja potilaan välinen suhde on viime kädessä pyhä. Sen on perustuttava täydelliseen luottamukseen. Terveen yhteiskunnan kannalta on olennaista, että me kaikki olemme tietoisia siitä potentiaalista, että ulkoiset taloudelliset vaikutukset voivat heikentää tätä luottamusta.