Bagay ou ka pa konnen sou asirans sante - Yon leson nan yon ensidan ameriken

Èske ou gen asirans sante? Oubyen èske w ap chèche jwenn youn? Gen yon asirans konsa se yon gwo avantaj an ka ijans oswa yon gwo operasyon. Sepandan, gen yon aspè nan fason konpayi asirans sa yo fonksyone ke nou pa pale anpil de li, men ke nou tout bezwen konnen. Èske ou te konnen ke pafwa, pwòp règleman konpayi asirans ou an ka anpeche ou jwenn tretman ou bezwen an?

Ki sa nou ka aprann nan sa ki te pase nan Amerik la?

Pou nou konprann istwa sa a, ann pran yon egzanp ki soti nan yon evènman reyèl ki te pase Ozetazini nan tan lontan. Gen yon gwo konpayi asirans sante ki rele Aetna. An 1998, gouvènman eta Texas la te depoze yon pwosè kont konpayi sa a. Akizasyon an se ke konpayi asirans sa a ap fè presyon finansyè sou doktè yo epi ankouraje yo pou yo diminye tretman pasyan yo bezwen .

Reflechi sou jan akizasyon sa a grav. Èske li pa trè danjere ke doktè ou fè konfyans lan ap kite yon lòt kote enfliyanse l pou l panse a diminye depans olye pou l ba ou pi bon tretman an?

Alafen, konpayi an te dakò volontèman pou regle ka a san l pa admèt okenn move zak, chanje anpil nan règleman li yo. Men pwoblèm nan pa t fini la. Plizyè lòt eta, tankou Nouyòk ak Connecticut, te kontinye mennen ankèt sou aksyon konpayi an. Ensidan sa a montre konfli potansyèl ki ka genyen ant pwofi konpayi asirans sante yo ak sante pasyan yo.

Ki rezon konfli sa a? Ann pale de 'Swen Jere'

Rezon prensipal pwoblèm sa a se apwòch "Swen Jere" ke konpayi asirans yo itilize a. Nan yon sans senp, konpayi asirans lan "jere" swen sante w la. Sa vle di yo deside ki doktè ak lopital ou ka ale, ki tès ou ka fè, e menm tretman ou resevwa yo. Youn nan kalite ki pi popilè nan sa a se "Òganizasyon Antretyen Sante (HMO)".

Sistèm sa a ka parèt byen sou deyò a. Yo di bagay tankou li pral kontwole depans yo epi diminye tès ki pa nesesè yo. Men pwoblèm nan kòmanse ak fason doktè yo peye.

Metòd danjere yo rele 'Kapitasyon' an

Anjeneral, nou panse yon doktè resevwa lajan apre li fin trete yon pasyan epi li fin soumèt bòdwo a, pa vre? Men, se pa ka sa a anba sistèm tankou "(HMO)". Laplipa tan, yo itilize yon sistèm yo rele Kapitasyon .

Senpleman, nan ka sa a, konpayi asirans lan peye yon ti kantite lajan chak mwa davans pou chak pasyan ki enskri ak yon doktè (pa tèt).Doktè a resevwa kantite lajan sa a kit pasyan an vin wè doktè a nan mwa sa a kit li pa vin wè l, kit li malad kit li pa malad.

Kounye a, gade kote pwoblèm nan ye:

• Imajine yon doktè gen 100 pasyan. Konpayi asirans lan peye doktè a 1000 roupi pou chak pasyan, oubyen 100,000 roupi pa mwa.
• Kounye a, lè youn nan 100 pasyan sa yo vini malad, doktè a dwe kouvri tout depans pou tès ak medikaman moun sa a bezwen nan san mil li te resevwa anvan an.
• Kisa k ap pase si yon pasyan oblije sibi yon tès ki koute chè tankou yon eskanè IRM? Doktè a ap pèdi.
• Apre sa, gen yon gwo tantasyon ak presyon sou doktè a pou l diminye depans otank posib, pou l pa fè tès, epi pou l bay medikaman bon mache, pa vre?

Se sa menm Avoka Jeneral Etazini yo te kesyone. Yo te di poutèt sistèm sa a, se doktè a ki responsab pou sante pasyan an.

Kisa nou ta dwe fè?

Sistèm asirans sante nan Sri Lanka a ka pa osi konplèks ke Etazini, men li trè enpòtan pou ou konnen sa lè w ap chwazi asirans epi resevwa sèvis nan men li.

1. Li kontra asirans ou a avèk atansyon: Anvan ou achte yon asirans, asire w ou konprann tèm ak kondisyon yo. Asire w ou konprann sa ki kouvri, sa ki pa kouvri, epi kijan pou jwenn apwobasyon pou sèten tretman.

2. Pa pè poze kesyon: Si doktè w la rekòmande yon tretman oswa yon tès epi konpayi asirans lan refize l, mande l rezon egzak la. Pale ak doktè w la sou sa tou.

3. Defann dwa ou yo: Si doktè w la di yon sèten tretman nesesè pou ou medikalman , men konpayi asirans ou an di li pa ka kouvri, chèche konnen si gen fason pou fè apèl kont li.

Anfen, relasyon ant doktè ak pasyan an se yon relasyon sakre. Li dwe baze sou yon konfyans total. Li esansyèl pou yon sosyete ki an sante pou nou tout konnen potansyèl pou konfyans sa a ka febli pa enfliyans finansye ekstèn.