Ինչեր, որ դուք գուցե չգիտեք առողջության ապահովագրության մասին. դաս ամերիկյան միջադեպից

Դուք ունե՞ք առողջության ապահովագրություն։ Կամ ցանկանում եք ձեռք բերել այն։ Այսպիսի ապահովագրությունը մեծ առավելություն է արտակարգ իրավիճակի կամ լուրջ վիրահատության դեպքում։ Այնուամենայնիվ, այս ապահովագրական ընկերությունների գործունեության մեջ կա մեկ ասպեկտ, որի մասին մենք շատ չենք խոսում, բայց որը բոլորս պետք է իմանանք։ Գիտեի՞ք, որ երբեմն ձեր սեփական ապահովագրական ընկերության պոլիսները կարող են խանգարել ձեզ ստանալ անհրաժեշտ բուժումը։

Ի՞նչ կարող ենք սովորել Ամերիկայում տեղի ունեցածից։

Այս պատմությունը հասկանալու համար, եկեք օրինակ վերցնենք հեռավոր անցյալում Ամերիկայում տեղի ունեցած իրական դեպքից։ Կա մի շատ խոշոր առողջապահական ապահովագրական ընկերություն՝ Aetna անունով։ 1998 թվականին Տեխաս նահանգի կառավարությունը դատական ​​​​հայց ներկայացրեց այս ընկերության դեմ։ Մեղադրանքն այն է, որ այս ապահովագրական ընկերությունը ֆինանսական ճնշում է գործադրում բժիշկների վրա և խրախուսում նրանց կրճատել հիվանդների համար անհրաժեշտ բուժումը ։

Մտածեք, թե որքան լուրջ է այս մեղադրանքը։ Մի՞թե շատ վտանգավոր չէ, որ ձեր վստահելի բժիշկը ինչ-որ տեղից ազդվում է, որպեսզի մտածի ծախսերը կրճատելու մասին՝ ձեզ լավագույն բուժումը տրամադրելու փոխարեն։

Ի վերջո, ընկերությունը կամավոր համաձայնվեց կարգավորել գործը՝ առանց որևէ խախտում խոստովանելու, փոխելով իր քաղաքականություններից շատերը: Սակայն խնդիրն այսքանով չավարտվեց: Մի քանի այլ նահանգներ, այդ թվում՝ Նյու Յորքը և Կոնեկտիկուտը, շարունակեցին հետաքննել ընկերության գործողությունները: Այս միջադեպը ցույց է տալիս առողջապահական ապահովագրական ընկերությունների շահույթի և հիվանդների առողջության միջև հնարավոր հակասությունը:

Ո՞րն է այս հակամարտության պատճառը։ Եկեք խոսենք «Կառավարվող խնամքի» մասին։

Այս խնդրի հիմնական պատճառը ապահովագրական ընկերությունների կողմից կիրառվող «կառավարվող խնամքի» մոտեցումն է: Պարզ ասած՝ ապահովագրական ընկերությունը «կառավարում է» ձեր առողջապահությունը: Դա նշանակում է, որ նրանք են որոշում, թե որ բժիշկների և հիվանդանոցների մոտ կարող եք դիմել, ինչ հետազոտություններ կարող եք անցնել և նույնիսկ ինչ բուժումներ եք ստանում: Այս մոտեցումների ամենատարածված տեսակներից մեկը «Առողջության պահպանման կազմակերպությունն» է (HMO):

Այս համակարգը կարող է դրսից լավ տեսք ունենալ։ Ասում են, որ այն կվերահսկի ծախսերը և կնվազեցնի ավելորդ թեստերը։ Սակայն խնդիրը սկսվում է բժիշկների վարձատրության ձևից։

«Գլխատում» կոչվող վտանգավոր մեթոդը

Մենք սովորաբար կարծում ենք, որ բժիշկը վարձատրվում է հիվանդին բուժելուց և համապատասխան հաշիվը ներկայացնելուց հետո, այնպես չէ՞։ Սակայն «(HMO)»-ի նման համակարգերում դա այդպես չէ։ Շատ դեպքերում նրանք օգտագործում են կապիտացիա կոչվող համակարգ։

Պարզ ասած, այս դեպքում ապահովագրական ընկերությունը բժշկի մոտ գրանցված յուրաքանչյուր հիվանդի համար (մեկ շնչի հաշվով) ամսական վճարում է փոքր գումար նախապես։Բժիշկը ստանում է այս գումարը՝ անկախ նրանից, թե հիվանդը այդ ամիս գալիս է բժշկի մոտ, թե ոչ, հիվանդ է, թե ոչ։

Հիմա նայեք, թե որտեղ է խնդիրը.

• Պատկերացրեք, որ բժիշկն ունի 100 հիվանդ։ Ապահովագրական ընկերությունը բժշկին վճարում է 1000 ռուփի յուրաքանչյուր հիվանդի համար, կամ 100,000 ռուփի ամսական։
• Հիմա, երբ այս 100 հիվանդներից մեկը հիվանդ է գալիս, բժիշկը պետք է հոգա այդ մարդու համար անհրաժեշտ բոլոր թեստերի և դեղորայքի ծախսերը՝ նախկինում ստացած հարյուր հազարից։
• Ի՞նչ է պատահում, եթե հիվանդը պետք է անցնի թանկարժեք հետազոտություն, ինչպիսին է ՄՌՏ հետազոտությունը։ Բժիշկը կորցնում է։
• Ապա, բժշկի վրա մեծ գայթակղություն և ճնշում կա ՝ հնարավորինս կրճատելու ծախսերը, անալիզներ չանելու և էժան դեղեր տալու, չէ՞։

Սա է, որ կասկածի տակ դրեցին նույնիսկ ԱՄՆ գլխավոր դատախազները։ Նրանք ասացին, որ այս համակարգի պատճառով հիվանդի առողջության ռիսկը դրվում է բժշկի ուսերին։

Ի՞նչ պետք է անենք։

Շրի Լանկայի առողջապահական ապահովագրության համակարգը գուցե այնքան բարդ չէ, որքան ԱՄՆ-ինը, բայց շատ կարևոր է հաշվի առնել դա ապահովագրություն ընտրելիս և դրանից ծառայություններ ստանալիս։

1. Ուշադիր կարդացեք ձեր ապահովագրական պոլիսը. Ապահովագրություն գնելուց առաջ համոզվեք, որ հասկանում եք դրա պայմաններն ու դրույթները: Համոզվեք, որ հասկանում եք, թե ինչն է ապահովագրված, ինչը՝ ոչ, և ինչպես ստանալ որոշակի բուժումների համար հաստատում:

2. Մի վախեցեք հարցեր տալ. Եթե ձեր բժիշկը խորհուրդ է տալիս բուժում կամ թեստ, իսկ ապահովագրական ընկերությունը մերժում է այն, հարցրեք ճշգրիտ պատճառը: Խոսեք նաև ձեր բժշկի հետ այս մասին:

3. Պաշտպանեք ձեր իրավունքները. Եթե ձեր բժիշկը ասում է, որ որոշակի բուժում բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է ձեզ համար, բայց ձեր ապահովագրական ընկերությունը ասում է, որ այն չի կարող ծածկվել, պարզեք, թե արդյոք կան դրա բողոքարկման եղանակներ:

Վերջին հաշվով, բժշկի և հիվանդի միջև հարաբերությունները սրբազան են։ Դրանք պետք է հիմնված լինեն լիակատար վստահության վրա։ Առողջ հասարակության համար կարևոր է, որ մենք բոլորս գիտակցենք այդ վստահության խաթարման հնարավորությունը արտաքին ֆինանսական ազդեցությունների պատճառով։