რამდენიმე რამ, რაც შეიძლება არ იცოდეთ ჯანმრთელობის დაზღვევის შესახებ - გაკვეთილი ამერიკული ინციდენტიდან

გაქვთ ჯანმრთელობის დაზღვევა? ან გსურთ მისი აღება? ასეთი დაზღვევა დიდი უპირატესობაა საგანგებო სიტუაციის ან სერიოზული ოპერაციის შემთხვევაში. თუმცა, არსებობს ერთი ასპექტი, თუ როგორ მუშაობენ ამ სადაზღვევო კომპანიები, რომელზეც ბევრს არ ვსაუბრობთ, მაგრამ რომელიც ყველამ უნდა ვიცოდეთ. იცოდით, რომ ზოგჯერ, თქვენივე სადაზღვევო კომპანიის პოლისებმა შეიძლება ხელი შეგიშალოთ საჭირო მკურნალობის მიღებაში?

რა შეგვიძლია ვისწავლოთ ამერიკაში მომხდარიდან?

ამ ამბის გასაგებად, მოვიყვანოთ მაგალითი რეალური ინციდენტიდან, რომელიც შორეულ წარსულში ამერიკაში მოხდა. არსებობს ძალიან დიდი ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანია სახელწოდებით Aetna. 1998 წელს ტეხასის შტატის მთავრობამ ამ კომპანიის წინააღმდეგ სარჩელი შეიტანა. ბრალდება იმაში მდგომარეობს, რომ ეს სადაზღვევო კომპანია ფინანსურად ზეწოლას ახდენს ექიმებზე და აქეზებს მათ, შეამცირონ პაციენტებისთვის საჭირო მკურნალობა .

დაფიქრდით, რამდენად სერიოზულია ეს ბრალდება. განა ძალიან საშიში არ არის, რომ ექიმზე, რომელსაც ენდობით, სხვა წყაროდან ახდენენ ზემოქმედებას და ფიქრობენ ხარჯების შემცირებაზე, თქვენთვის საუკეთესო მკურნალობის შემოთავაზების ნაცვლად?

საბოლოოდ, კომპანია ნებაყოფლობით დათანხმდა საქმის მოგვარებას ყოველგვარი დანაშაულის აღიარების გარეშე, რითაც შეცვალა თავისი პოლიტიკის მრავალი ნაწილი. თუმცა, საკითხი ამით არ დასრულებულა. რამდენიმე სხვა შტატმა, მათ შორის ნიუ-იორკმა და კონექტიკუტმა, განაგრძო კომპანიის ქმედებების გამოძიება. ეს ინციდენტი ასახავს ჯანმრთელობის დაზღვევის კომპანიების მოგებასა და პაციენტების ჯანმრთელობას შორის პოტენციურ კონფლიქტს.

რა არის ამ კონფლიქტის მიზეზი? მოდით, ვისაუბროთ „მართვად მზრუნველობაზე“.

ამ პრობლემის მთავარი მიზეზი „მართვადი ჯანდაცვის“ მიდგომაა, რომელსაც სადაზღვევო კომპანიები იყენებენ. მარტივად რომ ვთქვათ, სადაზღვევო კომპანია „მართავს“ თქვენს ჯანდაცვას. ეს ნიშნავს, რომ ისინი წყვეტენ, რომელ ექიმებთან და საავადმყოფოებთან შეგიძლიათ მიმართოთ, რა ანალიზები ჩაიტაროთ და რა მკურნალობაც კი მიიღოთ. ამის ერთ-ერთი ყველაზე პოპულარული ტიპია „ჯანმრთელობის შენარჩუნების ორგანიზაცია (HMO)“.

ეს სისტემა შეიძლება გარედან კარგად გამოიყურებოდეს. ამბობენ, რომ ის ხარჯებს გააკონტროლებს და არასაჭირო ტესტებს შეამცირებს. თუმცა, პრობლემა ექიმების ანაზღაურების წესით იწყება.

სახიფათო მეთოდი, რომელსაც „კაპიტაცია“ ჰქვია

ჩვენ, როგორც წესი, ვფიქრობთ, რომ ექიმი ანაზღაურებას პაციენტის მკურნალობისა და შესაბამისი ანგარიშ-ფაქტურის წარდგენის შემდეგ იღებს, არა? თუმცა, „(HMO)“-ს მსგავს სისტემებში ეს ასე არ არის. უმეტეს შემთხვევაში, ისინი იყენებენ სისტემას, რომელსაც კაპიტაცია ეწოდება.

მარტივად რომ ვთქვათ, ამ შემთხვევაში, სადაზღვევო კომპანია ექიმთან რეგისტრირებული თითოეული პაციენტისთვის (ერთ სულ მოსახლეზე) თვეში მცირე თანხას წინასწარ იხდის.ექიმი ამ თანხას იღებს მიუხედავად იმისა, მივა თუ არა პაციენტი ექიმთან იმ თვეში, ავად არის თუ არა.

ახლა ნახეთ, სად არის პრობლემა:

• წარმოიდგინეთ, ექიმს 100 პაციენტი ჰყავს. სადაზღვევო კომპანია ექიმს თითო პაციენტზე 1000 რუპიას უხდის, ანუ თვეში 100 000 რუპიას.
• ახლა, როდესაც ამ 100 პაციენტიდან ერთ-ერთი ავად ხდება, ექიმმა უნდა დაფაროს ამ ადამიანისთვის საჭირო ყველა ანალიზისა და მედიკამენტის ხარჯები იმ ასი ათასი დოლარიდან, რომელიც მან ადრე მიიღო.
• რა მოხდება, თუ პაციენტს ძვირადღირებული ტესტის, მაგალითად, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის, ჩაბარება მოუწევს? ექიმი წაგებული რჩება.
• შემდეგ, ექიმზე დიდი ცდუნება და ზეწოლაა , რომ რაც შეიძლება მეტი ხარჯები შეამციროს, ანალიზები არ ჩაატაროს და იაფი წამალი მისცეს, არა?

ეს არის ის, რაც აშშ-ის გენერალურმა პროკურორებმაც კი დააყენეს კითხვის ნიშნის ქვეშ. მათი თქმით, ამ სისტემის გამო, პაციენტის ჯანმრთელობის რისკი ექიმის მხრებზეა დაკისრებული.

რა უნდა გავაკეთოთ?

შრი-ლანკაში ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემა შეიძლება ისეთი რთული არ იყოს, როგორც აშშ-ში, მაგრამ ძალიან მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება დაზღვევის არჩევისას და მისგან მომსახურების მიღებისას.

1. ყურადღებით გაეცანით თქვენი სადაზღვევო პოლისს: დაზღვევის შეძენამდე დარწმუნდით, რომ გესმით მისი წესები და პირობები. დარწმუნდით, რომ გესმით, რა არის დაფარული, რა არ არის დაფარული და როგორ მიიღოთ თანხმობა გარკვეული მკურნალობისთვის.

2. ნუ შეგეშინდებათ კითხვების დასმის: თუ ექიმი მკურნალობას ან ტესტს გირჩევთ და სადაზღვევო კომპანია უარყოფს, ზუსტი მიზეზის შესახებ იკითხეთ. ამის შესახებაც ესაუბრეთ ექიმს.

3. დაიცავით თქვენი უფლებები: თუ ექიმი გეტყვით, რომ გარკვეული მკურნალობა სამედიცინო თვალსაზრისით აუცილებელია თქვენთვის, მაგრამ თქვენი სადაზღვევო კომპანია გეტყვით, რომ მისი დაფარვა შეუძლებელია, გაარკვიეთ, არსებობს თუ არა მისი გასაჩივრების გზები.

საბოლოო ჯამში, ექიმსა და პაციენტს შორის ურთიერთობა წმინდაა. ის სრულ ნდობაზე უნდა იყოს დაფუძნებული. ჯანსაღი საზოგადოებისთვის აუცილებელია, რომ ყველამ ვიცოდეთ, რომ ამ ნდობას გარე ფინანსური გავლენები შეიძლება ძირს უთხრიდეს.