Сізде медициналық сақтандыру бар ма? Немесе сіз оны алғыңыз келе ме? Мұндай сақтандырудың болуы төтенше жағдай немесе ірі операция кезінде үлкен пайда әкеледі. Дегенмен, бұл сақтандыру компанияларының жұмыс істеуінің біз көп айтпайтын, бірақ бәріміз білуіміз керек бір аспектісі бар. Кейде сіздің сақтандыру компанияңыздың полистері сізге қажетті емді алуға кедергі келтіруі мүмкін екенін білесіз бе?
Америкада болған оқиғадан не үйрене аламыз?
Бұл оқиғаны түсіну үшін, алыс өткенде Америкада болған нақты оқиғадан мысал келтірейік. Aetna деп аталатын өте ірі медициналық сақтандыру компаниясы бар. 1998 жылы Техас штатының үкіметі бұл компанияға қарсы сот ісін қозғады. Айыптау - бұл сақтандыру компаниясы дәрігерлерге қаржылық қысым көрсетіп, оларды пациенттерге қажетті емдеуді қысқартуға итермелейді .
Бұл айыптаудың қаншалықты ауыр екенін ойлап көріңізші. Сенетін дәрігеріңіздің басқа жақтан сізге ең жақсы емдеуді ұсынудың орнына шығындарды қысқарту туралы ойлауына ықпал етуі өте қауіпті емес пе?
Ақырында, компания ешқандай заңсыздықты мойындамай, істі шешуге ерікті түрде келісті, көптеген саясатын өзгертті. Бірақ мәселе мұнымен аяқталған жоқ. Нью-Йорк пен Коннектикут штаттарын қоса алғанда, басқа да бірнеше штат компанияның әрекеттерін тергеуді жалғастырды. Бұл оқиға медициналық сақтандыру компанияларының пайдасы мен пациенттердің денсаулығы арасындағы ықтимал қақтығысты көрсетеді.
Бұл қақтығыстың себебі неде? «Басқарылатын күтім» туралы әңгімелесейік
Бұл мәселенің негізгі себебі - сақтандыру компаниялары қолданатын «Басқарылатын күтім» тәсілі. Қарапайым тілмен айтқанда, сақтандыру компаниясы сіздің денсаулық сақтауыңызды «басқарады». Бұл дегеніміз, олар сіздің қай дәрігерлер мен ауруханаларға бара алатыныңызды, қандай тексерулерден өтуге болатыныңызды және тіпті қандай емдеу әдістерін алатыныңызды шешеді. Мұның ең танымал түрлерінің бірі - «Денсаулық сақтауды қолдау ұйымы (HMO).
Бұл жүйе сырттан жақсы көрінуі мүмкін. Олар шығындарды бақылап, қажетсіз тексерулерді азайтады деп айтады. Бірақ мәселе дәрігерлердің жалақысынан басталады.
Ең бастысы, дәрігер ешқандай қаржылық ықпалсыз, өзінің медициналық пікіріне сүйене отырып, сіз үшін ең жақсы емдеу әдісін таңдау еркіндігіне ие болуы керек.
«Капитуляция» деп аталатын қауіпті әдіс
Біз әдетте дәрігер науқасты емдеп, тиісті шотты тапсырғаннан кейін ақы алады деп ойлаймыз, солай ма? Бірақ «(HMO)» сияқты жүйелерде бұлай емес. Көбінесе олар «Бас жазу» деп аталатын жүйені пайдаланады.
Қарапайым тілмен айтқанда, бұл жағдайда сақтандыру компаниясы дәрігерге тіркелген әрбір науқас үшін ай сайын аздаған соманы алдын ала төлейді (жан басына шаққанда).Науқас сол айда дәрігерге көрінуге келсе де, келмесе де, ауырса да, келмесе де, дәрігер бұл соманы алады.
Енді мәселенің қайда екенін қараңыз:
- Дәрігердің 100 науқасы бар екенін елестетіп көріңізші. Сақтандыру компаниясы дәрігерге әр науқас үшін 1000 рупий немесе айына 100 000 рупий төлейді.
- Енді, осы 100 науқастың бірі ауырып қалған кезде, дәрігер бұрын алған жүз мыңнан сол адамға қажетті тексерулер мен дәрі-дәрмектердің барлық шығындарын жабуы керек.
- Егер пациентке МРТ сияқты қымбат тексеруден өтуге тура келсе, не болады? Дәрігер ұтылып қалады.
- Содан кейін дәрігерге шығындарды мүмкіндігінше азайтуға, анализдер жасамауға және арзан дәрі-дәрмек беруге деген үлкен азғыру мен қысым бар, солай ма?
Тіпті АҚШ Бас прокуроры да осыған күмән келтірді. Олар осы жүйенің кесірінен пациенттің денсаулығына төнетін қауіп дәрігердің мойнына жүктелетінін айтты.
| төлем әдісі | Дәрігерге әсері | Науқас үшін ықтимал қауіп |
|---|---|---|
| Дәстүрлі әдіс (қызмет үшін ақы) (Көрсетілген қызметтер үшін төлем) | Пациентке қажетті кез келген емді ұсынуға ынталандыру бар. Тікелей қаржылық әсер етпейді. | Қажетсіз тексерулер мен емдеудің ықтималдығы аз. |
| Бас әріптер әдісі (Әрбір пациент үшін белгіленген соманы алдын ала төлеу) | Қымбат сынақтар мен емдеуден аулақ болуға күшті қысым мен ынталандыру бар. Пайда аз қызмет көрсетуге байланысты. | Тіпті маңызды емді де алмау, диагнозды кешіктіру және денсаулық жағдайының нашарлау қаупі жоғары. |
Біз не істеуіміз керек?
Шри-Ланкадағы медициналық сақтандыру жүйесі АҚШ сияқты күрделі болмауы мүмкін, бірақ сақтандыруды таңдағанда және одан қызмет алған кезде мұны білу өте маңызды.
1. Сақтандыру полисіңізді мұқият оқып шығыңыз: Сақтандыруды сатып алмас бұрын, оның шарттары мен талаптарын түсінгеніңізге көз жеткізіңіз. Не қамтылатынын, не қамтылмайтынын және белгілі бір емдеу әдістеріне қалай мақұлдау алу керектігін түсінгеніңізге көз жеткізіңіз.
2. Сұрақ қоюдан қорықпаңыз: Егер дәрігеріңіз емдеуді немесе тестті ұсынса және сақтандыру компаниясы оны қабылдамаса, нақты себебін сұраңыз. Бұл туралы дәрігеріңізбен де сөйлесіңіз.
3. Өз құқықтарыңызды қорғаңыз: Егер дәрігеріңіз белгілі бір емдеу сізге медициналық тұрғыдан қажет деп айтса, бірақ сақтандыру компанияңыз оны қамту мүмкін емес десе, оған шағымданудың жолдары бар-жоғын біліңіз.
Түптеп келгенде, дәрігер мен пациент арасындағы қарым-қатынас қасиетті. Ол толық сенімге негізделуі керек. Салауатты қоғам үшін сыртқы қаржылық әсерлердің әсерінен сол сенімді бұзу мүмкіндігін бәріміз білуіміз өте маңызды.
Үйге алып кету туралы хабарлама
- Денсаулық сақтау сақтандыру компаниялары пайда табуға бағытталған бизнес болып табылады, сондықтан кейде олардың пайдасы мен пациенттің денсаулығы арасында қайшылық болуы мүмкін.
- Медициналық сақтандыруды сатып алмас бұрын, оның шарттарын, қамту аймағын және шектеулерін мұқият оқып, түсініп алыңыз.
- «Капитации» сияқты төлем әдістері дәрігерлерге сізге қажетті емді көрсетпеуге қысым жасауы мүмкін екенін ұмытпаңыз.
- Егер сақтандыру компанияңыз дәрігеріңіз ұсынған емдеуден бас тартса, себебін сұраңыз. Дәрігеріңізбен ашық сөйлесіп, ең жақсы шешімді талқылаңыз.
- Соңғы шешім сақтандыру компаниясының қаржылық саясатына емес, дәрігердің медициналық қорытындысына негізделуі керек. Денсаулығыңызды қорғаңыз.
💬 Comments (0)
Пікірлер әлі жарияланған жоқ. Пікіріңізді бірінші рет осында қосыңыз.
Пікіріңізді қосыңыз