Lietas, ko jūs, iespējams, nezināt par veselības apdrošināšanu — mācība no incidenta Amerikā

Vai jums ir veselības apdrošināšana? Vai arī jūs to vēlaties iegūt? Šāda apdrošināšana ir liels ieguvums ārkārtas situācijās vai nopietnu operāciju gadījumā. Tomēr ir viens aspekts šo apdrošināšanas sabiedrību darbībā, par kuru mēs daudz nerunājam, bet kas mums visiem ir jāzina. Vai zinājāt, ka dažreiz jūsu pašu apdrošināšanas sabiedrības polises var liegt jums saņemt nepieciešamo ārstēšanu?

Ko mēs varam mācīties no notikuma Amerikā?

Lai izprastu šo stāstu, ņemsim piemēru no reāla incidenta, kas notika Amerikā tālā pagātnē. Ir ļoti liela veselības apdrošināšanas kompānija ar nosaukumu Aetna. 1998. gadā Teksasas štata valdība iesniedza prasību pret šo kompāniju. Apsūdzība ir tāda, ka šī apdrošināšanas kompānija finansiāli spiež ārstus un mudina viņus samazināt pacientiem nepieciešamo ārstēšanu .

Padomājiet, cik nopietna ir šī apsūdzība. Vai nav ļoti bīstami, ka ārsts, kuram jūs uzticaties, tiek ietekmēts no kaut kurienes, lai domātu par izmaksu samazināšanu, nevis sniegtu jums vislabāko ārstēšanu?

Beigās uzņēmums labprātīgi piekrita izlīgt lietu, neatzīstot nekādus pārkāpumus, mainot daudzas savas politikas. Taču problēma ar to nebeidzās. Vairākas citas valstis, tostarp Ņujorka un Konektikuta, turpināja izmeklēt uzņēmuma rīcību. Šis incidents ilustrē iespējamo konfliktu starp veselības apdrošināšanas sabiedrību peļņu un pacientu veselību.

Kāds ir šī konflikta iemesls? Parunāsim par "pārvaldīto aprūpi".

Šīs problēmas galvenais iemesls ir apdrošināšanas sabiedrību izmantotā “pārvaldītās aprūpes” pieeja. Vienkārši sakot, apdrošināšanas sabiedrība “pārvalda” jūsu veselības aprūpi. Tas nozīmē, ka tā izlemj, pie kuriem ārstiem un slimnīcām jūs varat doties, kādas pārbaudes varat veikt un pat kādu ārstēšanu saņemat. Viens no populārākajiem šādas organizācijas veidiem ir “veselības uzturēšanas organizācija” (HMO).

Šī sistēma no malas varētu izskatīties laba. Viņi apgalvo, ka tādas lietas kā tā kontrolēs izmaksas un samazinās nevajadzīgas pārbaudes. Taču problēma sākas ar ārstu atalgojumu.

Bīstamā metode, ko sauc par "kapitāciju"

Mēs parasti domājam, ka ārsts saņem samaksu pēc pacienta ārstēšanas un attiecīgā rēķina iesniegšanas, vai ne? Taču tas tā nav tādās sistēmās kā "(HMO)". Vairumā gadījumu viņi izmanto sistēmu, ko sauc par kapitāciju .

Vienkārši sakot, šajā gadījumā apdrošināšanas sabiedrība katru mēnesi iepriekš izmaksā nelielu summu par katru pacientu, kas reģistrēts pie ārsta (uz vienu iedzīvotāju).Ārsts saņem šo summu neatkarīgi no tā, vai pacients ierodas pie ārsta tajā mēnesī vai nē, neatkarīgi no tā, vai viņš ir slims vai nē.

Tagad paskatieties, kur slēpjas problēma:

• Iedomājieties, ka ārstam ir 100 pacientu. Apdrošināšanas kompānija maksā ārstam 1000 rūpijas par katru pacientu jeb 100 000 rūpijas mēnesī.
• Tagad, kad viens no šiem 100 pacientiem ierodas slims, ārstam ir jāsedz visi izdevumi par šim cilvēkam nepieciešamajām pārbaudēm un medikamentiem no iepriekš saņemtajiem simts tūkstošiem.
• Kas notiek, ja pacientam jāveic dārga pārbaude, piemēram, magnētiskās rezonanses skenēšana? Ārsts zaudē.
• Tad jau uz ārstu rodas liels kārdinājums un spiediens pēc iespējas samazināt izmaksas, neveikt analīzes un dot lētas zāles, vai ne?

To apšaubīja pat ASV ģenerālprokurori. Viņi teica, ka šīs sistēmas dēļ pacienta veselības risks tiek uzlikts uz ārsta pleciem.

Ko mums vajadzētu darīt?

Veselības apdrošināšanas sistēma Šrilankā varbūt nav tik sarežģīta kā ASV, taču, izvēloties apdrošināšanu un saņemot no tās pakalpojumus, ir ļoti svarīgi to apzināties.

1. Rūpīgi izlasiet savu apdrošināšanas polisi: Pirms iegādājaties apdrošināšanu, pārliecinieties, ka saprotat noteikumus un nosacījumus. Pārliecinieties, ka saprotat, kas tiek segts, kas netiek segts un kā saņemt apstiprinājumu noteiktām ārstēšanas metodēm.

2. Nebaidieties uzdot jautājumus: ja ārsts iesaka ārstēšanu vai testu, bet apdrošināšanas sabiedrība to noraida, jautājiet precīzu iemeslu. Arī par to pārrunājiet to ar savu ārstu.

3. Aizstāviet savas tiesības: Ja ārsts apgalvo, ka noteikta ārstēšana jums ir medicīniski nepieciešama , bet jūsu apdrošināšanas sabiedrība apgalvo, ka to nevar segt, noskaidrojiet, vai ir iespējas to pārsūdzēt.

Galu galā attiecības starp ārstu un pacientu ir svētas. Tām jābalstās uz pilnīgu uzticēšanos. Veselīgas sabiedrības veidošanai ir svarīgi, lai mēs visi apzinātos iespēju, ka šo uzticēšanos var apdraudēt ārēja finansiāla ietekme.