Hal-hal anu anjeun panginten teu acan terang ngeunaan asuransi kasehatan - Palajaran tina kajadian Amérika

Naha anjeun gaduh asuransi kaséhatan? Atawa anjeun hoyong kéngingkeun hiji? Ngagaduhan asuransi sapertos kieu mangrupikeun aset anu saé upami aya kaayaan darurat atanapi operasi ageung. Nanging, aya hiji aspék ngeunaan kumaha perusahaan asuransi ieu beroperasi anu urang henteu seueur nyarioskeun, tapi urang sadayana kedah terang. Naha anjeun terang yén sakapeung, kawijakan perusahaan asuransi anjeun nyalira tiasa nyegah anjeun kéngingkeun perawatan anu anjeun peryogikeun?

Naon anu tiasa urang pelajari tina naon anu kajantenan di Amérika?

Pikeun ngartos carita ieu, hayu urang candak conto tina kajadian nyata anu kajantenan di Amérika dina jaman baheula. Aya perusahaan asuransi kaséhatan anu ageung pisan anu namina Aetna. Dina taun 1998, pamaréntah nagara bagian Texas ngajukeun gugatan ngalawan perusahaan ieu. Tuduhanana nyaéta perusahaan asuransi ieu sacara finansial neken dokter sareng ngahasut aranjeunna pikeun ngirangan perawatan anu diperyogikeun ku pasien .

Pikirkeun kumaha seriusna tuduhan ieu. Naha henteu bahaya pisan upami dokter anu anjeun percanten dipangaruhan ti tempat sanés pikeun mikirkeun ngirangan biaya tibatan masihan anjeun perawatan anu pangsaéna?

Tungtungna, perusahaan sacara sukarela satuju pikeun ngaréngsékeun kasus ieu tanpa ngaku kasalahan naon waé, ngarobih seueur kawijakanana. Tapi masalahna teu eureun di dinya. Sababaraha nagara bagian sanés, kalebet New York sareng Connecticut, teras nalungtik tindakan perusahaan. Kajadian ieu ngagambarkeun poténsi konflik antara kauntungan perusahaan asuransi kaséhatan sareng kaséhatan pasien.

Naon alesan konflik ieu? Hayu urang ngobrolkeun ngeunaan 'Managed Care'

Alesan utama masalah ieu nyaéta pendekatan "Managed Care" anu dianggo ku perusahaan asuransi. Sacara sederhana, perusahaan asuransi "ngatur" kasehatan anjeun. Éta hartosna aranjeunna anu mutuskeun dokter sareng rumah sakit mana anu anjeun tiasa angkat, tés naon anu anjeun tiasa laksanakeun, sareng bahkan perawatan anu anjeun tampi. Salah sahiji jinis anu paling populér nyaéta "Organisasi Pangropéa Kaséhatan (HMO)".

Sistem ieu sigana mah katingalina alus ti luar. Ceuk maranéhna mah sistem ieu téh bakal ngadalikeun biaya jeung ngurangan tés nu teu perlu. Tapi masalahna dimimitian ku cara dokter dibayar.

Métode bahaya anu disebut 'Kapitasi'

Urang biasana mikir yén dokter dibayar saatos anjeunna ngubaran pasien sareng ngalebetkeun tagihan anu aya hubunganana, leres? Tapi éta sanés masalahna dina sistem sapertos ``(HMO)``. Kaseueuran waktos, aranjeunna nganggo sistem anu disebut Kapitasi .

Sacara sederhana, dina hal ieu, perusahaan asuransi mayar sakedik per bulan sateuacanna pikeun unggal pasien anu kadaptar ka dokter (per kapita).Dokter nampi jumlah ieu naha pasien sumping ka dokter dina bulan éta atanapi henteu, naha anjeunna gering atanapi henteu.

Ayeuna tingali dimana masalahna:

• Bayangkeun aya dokter nu boga 100 pasien. Pausahaan asuransi mayar dokter 1000 rupee per pasien, atanapi 100.000 rupee per bulan.
• Ayeuna, nalika salah sahiji ti 100 pasien ieu gering, dokter kedah nanggung sadaya biaya tés sareng ubar anu diperyogikeun ku jalmi éta tina saratus rébu anu ditampi sateuacanna.
• Kumaha upami pasien kedah ngajalanan tés anu mahal sapertos scan MRI? Dokter anu rugi.
• Teras, aya godaan sareng tekanan anu ageung ka dokter pikeun ngirangan biaya sabisa-bisa, henteu ngalakukeun tés, sareng masihan ubar anu murah, leres?

Ieu anu malah dipertanyakeun ku Jaksa Agung AS. Aranjeunna nyarios yén kusabab sistem ieu, résiko kaséhatan pasien disimpen dina taktak dokter.

Naon anu kedah urang laksanakeun?

Sistem asuransi kasehatan di Sri Lanka panginten henteu sarumit AS, tapi penting pisan pikeun waspada kana hal ieu nalika milih asuransi sareng nampi jasa ti dinya.

1. Baca polis asuransi anjeun kalawan saksama: Sateuacan anjeun mésér asuransi, pastikeun anjeun ngartos syarat sareng katangtuanna. Pastikeun anjeun ngartos naon anu ditanggung, naon anu henteu ditanggung, sareng kumaha kéngingkeun persetujuan pikeun perawatan anu tangtu.

2. Tong sieun naroskeun patarosan: Upami dokter anjeun nyarankeun pangobatan atanapi tés sareng perusahaan asuransi nampik éta, tanyakeun alesan anu pasti. Ngobrolkeun ieu ogé sareng dokter anjeun.

3. Pertahankeun hak anjeun: Upami dokter anjeun nyarios yén perlakuan anu tangtu diperyogikeun sacara médis pikeun anjeun, tapi perusahaan asuransi anjeun nyarios yén éta henteu tiasa ditanggung, milarian naha aya cara pikeun ngabanding éta.

Pamustunganana, hubungan antara dokter sareng pasien mangrupikeun hubungan anu suci. Éta kedah didasarkeun kana kapercayaan anu lengkep. Penting pisan pikeun masarakat anu séhat yén urang sadayana waspada kana poténsi kapercayaan éta bakal dirusak ku pangaruh kauangan éksternal.