Går det att rätta till ett lat öga och hypertropi? När ögat tittar uppåt – läkarens guide

För bara några dagar sedan satt en orolig förälder mittemot mig inne på mitt undersökningsrum på vårdcentralen. Hen hade märkt att dotterns högra öga ibland verkade vandra lite uppåt, särskilt på kvällarna när hon var trött efter förskolan och satt och åt sin kvällsportion med havregrynsgröt. Föräldern tittade på mig och ställde precis den där frågan som så många googlar sent på kvällen: "Doktorn, vad är det som händer när ögat drar iväg uppåt, och går det att rätta till ett lat öga eller en sådan här skelning?" Känner du igen den där klumpen i magen, antingen för egen del eller när du tittar på ditt barn? Du är absolut inte ensam. När våra ögon inte riktigt samarbetar som de ska – i det här fallet genom ett tillstånd som vi inom vården kallar för hypertropi (hypertropia) – är det helt naturligt att bli fundersam. Men ta ett djupt andetag, för idag ska vi gå igenom precis allt du behöver veta, lugnt, tryggt och på ett språk som är lätt att förstå.

Vad är hypertropi? Låt oss förstå det enkelt! (Definition av hypertropi)

Om någon ber oss läkare att definiera hypertropi (define hypertropia) på enklast möjliga sätt, brukar vi förklara att det handlar om en höjdleds-skelning. Enkelt uttryckt är hypertropi ett tillstånd där det ena ögat är vänt uppåt i förhållande till det andra ögat. När du försöker fokusera blicken rakt fram på en punkt, pekar inte båda ögonen mot exakt samma mål. Den här typen av felställning i ögonen kallas på medicinskt språk för skelning (strabismus).

Tänk dig själv hur våra ögon rör sig när vi läser en bok eller ser oss omkring under en promenad i frisk luft. Runt varje ögonglob sitter det sex stycken små, otroligt finstämda muskler som styr alla våra ögonrörelser. De fungerar nästan som små styrlinor eller tömmar. Normalt sett arbetar alla dessa muskler i båda ögonen tillsammans, som ett samspelt fotbollslag, för att hålla båda ögonen exakt i linje med varandra. Det tänker man sällan på i vardagen, visst?

Men hos en person med skelning är det här lagspelet rubbat. Om du har hypertropi i höger öga (hypertropia of right eye) eller i vänster öga, hamnar det drabbade ögat ur linje i höjdled och drar sig uppåt. Även när du anstränger dig för att titta helt rakt fram på din samtalspartner över fikabordet, pekar det ena ögat en liten aning mot taket. Vi läkare brukar kalla detta för en vertikal felställning eller vertikal skelning.

Hur känns det här då? Jo, eftersom hjärnan och ögonmusklerna kämpar för att få ihop bilden kan det göra att dina ögon känns ordentligt trötta, ansträngda och tunga efter en arbetsdag. Det är ganska överraskande, eller hur, men många människor – och alldeles särskilt små barn – märker inte ens själva att de har hypertropi! Ett litet barn vet ju inte hur det "ska" se ut, utan kroppen hittar smarta små knep på egen hand. Du kanske har lagt märke till att ditt barn lutar huvudet lite snett mot axeln när hen tittar på tv eller ritar? Det är kroppens eget sätt att kompensera för vinkeln i det öga som drar sig uppåt.

Hos lite äldre barn och vuxna kan hypertropi orsaka både dimsyn och dubbelseende (diplopia). Samtidigt ser vi ofta att små barn, eller vuxna som har haft sin skelning ända sedan barndomen, sällan klagar över att de ser dubbelt. Varför är det så, tror du? Jo, barnets fantastiska och formbara hjärna väljer helt enkelt att "stänga av" eller bortse från den suddiga, extra bilden från det skelande ögat för att slippa bli yr.

En sak som vi läkare alltid vill betona för att lugna oroliga föräldrar är denna: även om ditt barn visar tecken på hypertropi eller någon annan form av skelning, betyder det i de allra flesta fall inte att barnet har någon farlig sjukdom i hjärnan. Men med det sagt ska varje nyupptäckt förändring i ögonens ställning eller syn alltid undersökas via din lokala vårdcentral, barnavårdscentral (BVC) eller en ögonmottagning.

Vem är mer benägen att utveckla hypertropi?

Har du också undrat varför just vissa drabbas av att ögat vandrar iväg, medan andra aldrig får några bekymmer? Sanningen är att skelning och hypertropi kan utvecklas hos vem som helst, oavsett ålder. Om vi tittar på befolkningen i stort ser vi att ungefär 4 till 5 procent av alla människor har någon form av skelning, även om just den vertikala varianten – hypertropi – är lite mindre vanlig än den horisontella där ögat drar sig inåt mot näsan eller utåt mot tinningen.

Vi vet att ärftlighet spelar en tydlig roll. Hypertropi och andra former av skelning går nämligen ofta i familjer. Om du själv, ditt syskon eller en mor- eller farförälder behövde lappbehandling eller glasögon mot skelning som barn, är sannolikheten lite högre att även nästa generation kan ärva den tendensen. Men oroa dig inte i förväg – bara för att du själv har hypertropi betyder det absolut inte automatiskt att dina barn kommer att få det. Nu känns det lite tydligare hur det hänger ihop, eller hur?

Vilka är symtomen på hypertropi när ögat tittar uppåt?

När patienter söker sig till oss på vårdcentralen är den vanligaste funderingen: "Mitt öga är vänt uppåt, vad kan det vara?" Det mest uppenbara symtomet på ett hypertropi-öga (hypertropia eye) är förstås det rent visuella – att det ena ögat inte ligger på samma vågräta linje som det andra. Ibland kan det faktiskt vara lite lurigt att se vilket öga som är det påverkade! Om en person väljer att fixera blicken med det öga som egentligen vill dra sig uppåt, kan det friska ögat istället tvingas peka lite nedåt (vilket kallas hypotropi). Det tänker man sällan på, visst?

Förutom att själva ögonställningen ser annorlunda ut, finns det flera andra tydliga symtom som du kan känna av i vardagen:

• Dubbelseende (diplopi): Eftersom det ena ögat tittar lite högre upp än det andra, skickas två olika bilder till hjärnan. Resultatet blir ofta att du ser föremål dubbelt, ofta placerade lite ovanför varandra eller snett förskjutna.
• Dimsyn och svårigheter att fokusera: Bilden kan upplevas som oskarp, särskilt när du läser eller tittar på en skärm.
• Trötta, tunga och ansträngda ögon: En molande trötthetskänsla i och runt ögonen (astenopi), eftersom musklerna ständigt jobbar på högvarv för att försöka tvinga ner ögat i rätt läge.
• Huvudvärk: Särskilt framåt eftermiddagen eller kvällen efter en dag med mycket synkrävande arbete.
• Sned huvudhållning (tvångshuvudhållning): Att du eller ditt barn omedvetet lutar huvudet mot ena axeln eller vrider hakan för att få bilderna från de båda ögonen att smälta samman till en enda klar bild.
• Att man kisar eller blundar med ena ögat: Särskilt i starkt solljus utomhus är det vanligt att man kniper ihop det ena ögat för att slippa dubbelseendet.

Här är en riktigt intressant detalj: vissa personer märker bara av de här symtomen när de är ordentligt utmattade, sjuka, stressade eller sent på kvällen. Vi läkare och ögonläkare (oftalmologer) kallar detta för intermittent hypertropi (intermittent hypertropia). Det betyder helt enkelt att skelningen bara dyker upp ibland när hjärnans muskelkontroll inte längre orkar hålla emot, och inte syns hela tiden.

Orsaker till ett lat öga och varför vi utvecklar hypertropi

Många som söker information om skelning letar egentligen efter orsaker till ett lat öga och hur det hänger ihop med att ögat drar iväg uppåt. Låt oss reda ut det här begreppet ordentligt, för i folkmun blandas ofta "skelning" och "lat öga" ihop! Minns du att vi pratade om hur barnets hjärna stänger av bilden från det skelande ögat nyss? När ett litet barn har hypertropi och hjärnan under lång tid ignorerar signalerna från det öga som pekar uppåt, slutar synen på det ögat att utvecklas normalt. Då uppstår det tillstånd som vi medicinskt kallar för amblyopi (amblyopia), eller i dagligt tal ett "lat öga".

Så en av de allra viktigaste orsakerna till ett lat öga är just en obehandlad skelning som hypertropi, eller att ögonen har väldigt olika brytningsfel (till exempel kraftig översynthet eller brytningsfel på ena ögat). Ögat i sig är inte "lat" av ovilja, utan synbanorna i hjärnan har helt enkelt inte fått den träning de behöver under de tidiga barnaåren!

Men varför uppstår då själva hypertropin från första början? De muskler som styr våra ögon vertikalt – alltså uppåt och nedåt – kontrolleras direkt från hjärnan via två mycket viktiga nerver: den tredje kranialnerven, okulomotoriusnerven (oculomotor nerve / cranial nerve III), och den fjärde kranialnerven, trochlearisnerven (trochlear nerve / cranial nerve IV). Om det uppstår en svaghet, skada eller störning längs dessa nerver, i själva ögonmusklerna eller i styrcentret i hjärnan, tappar ögat sin jämvikt. Här är de vanligaste medicinska orsakerna vi tittar efter:

• Påverkan eller förlamning av fjärde kranialnerven (trochlearispares): Detta är faktiskt den allra vanligaste orsaken till vertikal skelning. Den kan vara medfödd (och ibland märkas först i vuxen ålder när muskelkontrollen mattas av) eller uppstå senare i livet.
• Kärlsjukdomar och stroke (slaganfall): Hos äldre vuxna, eller personer med högt blodtryck och diabetes, kan en liten störning i blodflödet till kranialnerverna eller en stroke (cerebrovascular accident) plötsligt ge upphov till hypertropi.
• Yttre våld eller ögonskador: Ett slag mot ögat eller ansiktet (till exempel en boll i ansiktet eller en fallolycka) kan skada ögonhålans tunna ben eller klämma en ögonmuskel. Det kan även i sällsynta fall uppstå som en komplikation efter en tidigare ögonoperation.
• Graves sjukdom och sköldkörtelpåverkan på ögonen: Vid Graves sjukdom (Graves' disease) och det som kallas endokrin oftalmopati (thyroid eye disease) angriper kroppens immunförsvar vävnaden och musklerna bakom ögonen. Musklerna kan bli svullna, stela och strama, vilket drar ögat ur sitt rätta läge.
• Browns syndrom: Ett mer ovanligt tillstånd, Browns syndrom (Brown syndrome), där en av de övre sneda ögonmusklerna och dess sena inte kan glida fritt, vilket skapar en vertikal obalans.
• Myastenia gravis: En neurologisk, autoimmun sjukdom, myastenia gravis (myasthenia gravis), som gör att signalöverföringen mellan nerv och muskel tröttas ut. Då kommer ofta hängande ögonlock och skelning smygande under dagen när man blir trött.
• Dissocierad vertikal deviation (DVD): Ibland ser vi hypertropi tillsammans med vanlig horisontell skelning. En särskild variant kallas dissocierad vertikal deviation (dissociated vertical deviation, DVD), där det ena eller båda ögonen glider uppåt och lite utåt när barnet dagdrömmer eller när man täcker för ögat vid en undersökning.

Hur vet man säkert om man har hypertropi? (Diagnos och utredning)

Om du misstänker att ditt eller ditt barns öga drar sig uppåt, hur går då själva utredningen till här i Sverige? Oftast börjar resan på din lokala vårdcentral hos oss allmänläkare, hos en legitimerad optiker, eller via barnavårdscentralen (BVC) om det gäller ett barn under skolåldern (och via elevhälsan/skolsköterskan för skolbarn).

När du kommer till mig på vårdcentralen lyssnar vi först noga på din berättelse. Kom det här plötsligt över en natt när du satt med din frukosttallrik med filmjölk och knäckebröd, eller har det funnits där i många år? Ser du dubbelt? Har du ont? Därefter gör vi en grundlig ögon- och neurologisk undersökning. Vi lyser i ögonen för att se hur ljusreflexen landar på hornhinnan, vi ber dig följa ett finger i luften i olika riktningar för att testa alla sex ögonmuskler, och vi gör ett så kallat "förtäckningstest" (cover test) där vi täcker för ett öga i taget för att se om det andra ögat gör en liten inställningsrörelse.

Efter den första bedömningen skriver vi en remiss till en ögonmottagning. Där arbetar ögonläkare (ophthalmologists) sida vid sida med ortoptister (orthoptists) – som är högspecialiserade experter på just skelning, ögonens samarbete och amblyopi. De mäter den exakta skelningsvinkeln med hjälp av särskilda prismastavar och kontrollerar ögats brytningsfel efter att ha gett pupillvidgande ögondroppar.

I vissa fall, särskilt om en vuxen person plötsligt får hypertropi utan känd orsak, behöver vi ta reda på vad som händer bakom ögat eller inne i nervbanorna. Då beställer vi provtagning (blodprover för att bland annat kontrollera blodsocker, sköldkörtelvärden eller specifika antikroppar vid misstanke om myastenia gravis) och remitterar ibland till röntgen för en magnetkameraundersökning (magnetic resonance imaging, MR) av hjärnan och ögonhålorna. Det låter kanske stort, men det görs helt enkelt för att vi ska vara hundra procent trygga med att ge dig exakt rätt behandling!

Går det att rätta till ett lat öga och behandla hypertropi? (Hypertropia fix)

Nu kommer vi till kärnfrågan som nästan alla ställer: "Går det att rätta till ett lat öga och finns det en lösning för hypertropi?" Många söker på nätet efter en snabb lösning (hypertropia fix), och svaret från oss läkare är både hoppfullt och betryggande: Ja, det går i de allra flesta fall att rätta till och behandla med mycket goda resultat!

Här är det viktigt att vi skiljer på två saker, precis som vi nämnde lite tidigare. För det första har vi själva amblyopin (det lata ögat) – alltså att synen i hjärnan har blivit svagare på det ena ögat. Hos barn vars synhjärna fortfarande växer och formas (framför allt upp till cirka 7–9 års ålder, men viss effekt kan ibland ses även hos äldre barn) går det utmärkt att träna upp synen igen så att ögat får full eller nästan full synskärpa! Hos vuxna som har haft ett obehandlat lat öga sedan tidig barndom är själva synnervens koppling i hjärnan svårare att träna upp till hundra procent i efterhand, men – och det här är superviktigt! – själva skelningen (hypertropin), alltså att ögat pekar uppåt, och det besvärande dubbelseendet går att åtgärda och rätta till oavsett om du är barn eller vuxen! Vad tror du själv, visst känns det skönt att höra att det aldrig är för sent att få hjälp med ögonens position och samarbete?

Vilken behandling ögonläkaren och ortoptisten väljer beror helt på vad som orsakar din hypertropi, hur stor vinkeln är och hur gammal du är. Här är de viktigaste och mest effektiva behandlingsmetoderna vi använder i svensk sjukvård:

• Anpassade glasögon: Om hypertropin hänger ihop med ett brytningsfel (som översynthet, närsynthet eller astigmatism), kan rätt utprovade glasögon ibland ensamma hjälpa ögonen att slappna av och ställa in sig rakt. Tänk på det lite som att ställa in skärpan på en kamera – när bilden blir skarp på näthinnan har hjärnan mycket lättare att hålla ögonen på plats.
• Prismaglasögon: Detta är en helt suverän hjälp, särskilt för vuxna med mindre till måttlig hypertropi som besväras av dubbelseende! Ett prisma (prism lens) som slipas in i glasögonglaset (eller fästs som en tunn plastfilm på ditt vanliga glas under utredningstiden) bryter och flyttar ljusstrålarna innan de når ögat. På så sätt flyttas bilden så att båda ögonen ser samma sak på samma ställe, och dubbelseendet försvinner direkt!
• Ögonlapp (ocklusionsbehandling): Om ett barn har utvecklat ett "lat öga" (amblyopi) på grund av sin skelning, är lappbehandling guldkornen i vår verktygslåda. Barnet får bära en mjuk, hudvänlig ögonlapp över det starka, raka ögat under några timmar om dagen. Varför täcker vi det friska ögat, undrar du kanske? Jo, det tvingar hjärnan att koppla in och börja samarbeta med det svagare ögat, vilket tränar upp synen förvånansvärt snabbt! För vuxna med plötsligt, kraftigt dubbelseende kan en lapp eller ett frostat glas ibland användas tillfälligt för att slippa yrsel medan man väntar på läkning eller vidare åtgärd.
• Injektioner med botulinumtoxin: I utvalda fall kan en ögonläkare ge en pytteliten, noga avvägd injektion med botulinumtoxin (botulinum toxin) direkt i en överaktiv ögonmuskel. Det får den spända muskeln att slappna av under en period, vilket ger den motsatta muskeln en chans att dra ögat i rätt position.
• Skelningsoperation (ögonmuskelkirurgi): Om glasögon eller prismor inte räcker till, eller om skelningsvinkeln är stor och stabil, kan man göra en skelningsoperation (strabismus surgery). Många ryggar tillbaka lite när de hör ordet ögonoperation, men låt oss förklara hur skonsamt det faktiskt är! Kirurgen går inte in i själva ögongloben, utan justerar fästet eller längden på de små musklerna som sitter på utsidan av ögonvitan. Genom att strama åt en lite för slapp muskel eller flytta bak en för stram muskel några millimeter, hamnar ögat rakt igen. Det görs oftast som dagkirurgi på sjukhuset, vilket betyder att du får åka hem redan samma dag.
• Behandling av bakomliggande sjukdom: Om hypertropin beror på exempelvis sköldkörtelsjukdom eller myastenia gravis, förskriver läkaren läkemedel på recept för att lugna ner grundsjukdomen, vilket ofta förbättrar ögonens läge markant.

För att göra det ännu enklare för dig att jämföra hur hypertropi och ett lat öga visar sig, och vad du själv kan ta för steg, har vi sammanställt den här översiktstabellen:

Kan hypertropi förebyggas?

Ärligt talat – och här vill vi läkare vara helt raka med dig – går själva uppkomsten av medfödd hypertropi sällan att förebygga. Eftersom det ofta beror på ärftliga faktorer, hur ögonmusklerna och nerverna har anlagts, eller på sjukdomar som sköldkörtelrubbningar, är det ingenting du eller ditt barn har gjort "fel" (och nej, det beror inte på att barnet har tittat i kors på skoj eller suttit för nära tv:n, en gammal myt som vi gärna slår hål på!).

Däremot finns det två otroligt viktiga saker du faktiskt kan förebygga! För det första kan du förebygga att hypertropi leder till ett bestående "lat öga" (amblyopi) genom att gå på alla rekommenderade synkontroller på BVC vid 4 års ålder och söka vård tidigt om du ser att barnet skelar. För det andra kan vi hos vuxna minska risken för förvärvad skelning genom att skydda ögonen och våra blodkärl. Använd alltid ordentliga skyddsglasögon när du snickrar på landet, hugger ved, använder kemikalier eller spelar snabba racketsporter som innebandy och padel. Och genom att ta hand om ditt blodtryck och blodsocker med bra mat, rökfrihet och regelbundna promenader minskar du risken för små kärlskador som annars kan påverka ögonens nerver.

Vad händer om jag har hypertropi? Vad kan jag förvänta mig?

Om du eller ditt barn har fått diagnosen hypertropi undrar du säkert hur framtiden ser ut. Det glädjande beskedet är att prognosen överlag är alldeles utmärkt! När hypertropin väl är utredd och behandlad – oavsett om det sker med glasögon, prismor, lapp eller en mindre muskeloperation – återfår de allra flesta både en rak, fin ögonställning och en behaglig syn utan ständig huvudvärk och trötthet.

Ibland, om hypertropin hos en vuxen beror på en plötslig nervpåverkan (till exempel en liten cirkulationsstörning i fjärde kranialnerven), händer det faktiskt att nerven läker ut helt av sig själv inom 3 till 6 månader! Under den läkningstiden följer ögonmottagningen dig noga och hjälper dig med tillfälliga prismaglas så att din vardag fungerar smidigt. Om en operation behövs brukar återhämtningen gå fort; ögat kan kännas lite rött och grusigt under de första en till två veckorna (ungefär som att ha fått lite skräp i ögat), men de flesta kan återgå till skola eller arbete redan efter några dagar till en vecka.

Hur ofta ska jag kontrollera mina ögon?

Genom att hålla koll på ögonen med jämna mellanrum kan vi upptäcka förändringar långt innan de skapar stora problem. Hur ofta bör man då kontrollera sin syn? Här är en bra tumregel att luta sig mot utifrån hur vi arbetar i Sverige:

• Spädbarn och förskolebarn: I Sverige kontrolleras barnens ögon rutinmässigt på BVC redan från nyföddhetsperioden, och vid 4-årskontrollen görs en noggrann syntavleundersökning. I skolan tar sedan elevhälsan över. Om det finns skelning eller kraftiga synfel i familjen, berätta det gärna för din BVC-sköterska så kan ni vara extra uppmärksamma!
• Vuxna under 40 år (utan kända ögonbesvär): En synkontroll hos optiker ungefär vart femte till vart tionde år räcker oftast gott, om du inte märker några symtom.
• Vuxna mellan 40 och 54 år: Ungefär vartannat till vart fjärde år, eftersom ålderssyntheten börjar smyga sig på och behovet av läsglasögon ökar.
• Vuxna över 55–60 år: Vartannat till vart tredje år (eller tätare vid behov) för att tidigt kunna fånga upp åldersförändringar, grå starr eller förhöjt ögontryck.

Kom ihåg att om du redan bär glasögon eller kontaktlinser, eller om du lever med diabetes eller högt blodtryck, gäller tätare och regelbundna kontroller (vid diabetes kallas du till regelbunden ögonbottenfotografering via din vårdcentral). Fråga alltid din ögonläkare eller optiker vilket intervall som passar just dina ögon bäst!

När ska jag träffa en läkare – och när är det bråttom?

Så snart du lägger märke till att ditt eller ditt barns ena öga verkar glida uppåt, att barnet plötsligt börjar luta huvudet på sned, eller att du själv får onaturligt trötta ögon och suddig syn, är det dags att boka en tid på din lokala vårdcentral. Om du är osäker på hur snabbt du behöver bli bedömd kan du alltid ringa 1177 Vårdguiden för att få personlig sjukvårdsrådgivning av en sjuksköterska dygnet runt.

Samtidigt finns det tillfällen då en plötslig ögonförändring eller skelning är en signal från kroppen om att något akut har inträffat i nervsystemet eller i själva ögat. Då ska du aldrig vänta till nästa vardag.

Vilka frågor ska jag ställa till min läkare?

När man väl sitter där inne på undersökningsrummet på vårdcentralen eller ögonmottagningen är det så lätt hänt att man glömmer bort hälften av det man tänkte fråga. Känner du igen dig i det? Ett varmt tips från oss är att skriva ner dina funderingar i mobilen eller på en liten lapp redan hemma vid köksbordet. Här är några riktigt bra frågor du kan ta med dig till ditt besök:

• "Är det här hypertropi eller någon annan form av skelning (strabismus)?"
• "Vad tror ni är den bakomliggande orsaken till att just mitt (eller mitt barns) öga drar sig uppåt?"
• "Finns det någon risk för att mitt barn utvecklar ett lat öga (amblyopi), och hur tränar vi i så fall upp synen på bästa sätt?"
• "Vilken behandling rekommenderar ni i första hand – räcker det med glasögon/prismor, eller behöver vi fundera på lappbehandling eller operation?"
• "Behöver vi göra några fler utredningar, som blodprover eller en magnetkameraundersökning?"
• "Hur lång tid brukar det ta innan vi märker en förbättring, och hur ofta ska vi komma på uppföljning?"