สิ่งที่คุณอาจไม่รู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพ - บทเรียนจากเหตุการณ์ในสหรัฐอเมริกา

คุณมีประกันสุขภาพหรือไม่? หรือกำลังมองหาประกันสุขภาพอยู่? การมีประกันสุขภาพแบบนี้เป็นสิ่งที่มีประโยชน์มากในกรณีฉุกเฉินหรือการผ่าตัดใหญ่ อย่างไรก็ตาม มีแง่มุมหนึ่งเกี่ยวกับการดำเนินงานของบริษัทประกันเหล่านี้ที่เราไม่ค่อยพูดถึง แต่เราทุกคนจำเป็นต้องรู้ คุณรู้หรือไม่ว่าบางครั้ง นโยบายของบริษัทประกันของคุณเองอาจทำให้คุณไม่ได้รับการรักษาที่จำเป็น?

เราสามารถเรียนรู้อะไรจากสิ่งที่เกิดขึ้นในอเมริกาได้บ้าง?

เพื่อให้เข้าใจเรื่องราวนี้ ลองยกตัวอย่างจากเหตุการณ์จริงที่เคยเกิดขึ้นในอเมริกาเมื่อนานมาแล้ว มีบริษัทประกันสุขภาพขนาดใหญ่แห่งหนึ่งชื่อ เอทนา (Aetna) ในปี 1998 รัฐบาลของรัฐเท็กซัสได้ฟ้องร้องบริษัทนี้ โดยกล่าวหาว่าบริษัทประกันนี้ กดดันแพทย์ทางการเงินและยุยงให้แพทย์ลดการรักษาที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย

ลองคิดดูว่าข้อกล่าวหานี้ร้ายแรงแค่ไหน มันอันตรายมากไม่ใช่หรือที่แพทย์ที่คุณไว้วางใจถูกชักจูงจากที่อื่นให้คิดถึงการลดต้นทุนแทนที่จะให้การรักษาที่ดีที่สุดแก่คุณ?

ในที่สุด บริษัทก็ตกลงที่จะยุติคดีโดยสมัครใจโดยไม่ยอมรับความผิดใดๆ และได้เปลี่ยนแปลงนโยบายหลายอย่าง แต่ปัญหาไม่ได้จบลงเพียงแค่นั้น รัฐอื่นๆ อีกหลายรัฐ รวมถึงนิวยอร์กและคอนเนตทิคัต ยังคงสืบสวนการกระทำของบริษัทต่อไป เหตุการณ์นี้แสดงให้เห็นถึงความขัดแย้งที่อาจเกิดขึ้นระหว่างผลกำไรของบริษัทประกันสุขภาพกับสุขภาพของผู้ป่วย

สาเหตุของความขัดแย้งนี้คืออะไร? มาพูดคุยกันเรื่อง 'การดูแลสุขภาพแบบจัดการ' กันเถอะ

สาเหตุหลักของปัญหานี้คือแนวทางการ "จัดการดูแลสุขภาพ" ที่บริษัทประกันภัยใช้ กล่าวโดยง่ายคือ บริษัทประกันภัย "จัดการ" การดูแลสุขภาพของคุณ นั่นหมายความว่าพวกเขาเป็นผู้ตัดสินใจว่าคุณจะไปพบแพทย์และโรงพยาบาลใดได้บ้าง คุณสามารถเข้ารับการตรวจอะไรได้บ้าง และแม้แต่การรักษาที่คุณจะได้รับ หนึ่งในรูปแบบที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ "องค์กรดูแลสุขภาพ (HMO)"

ระบบนี้อาจดูดีจากภายนอก พวกเขาบอกว่ามันจะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายและลดการตรวจที่ไม่จำเป็น แต่ปัญหาเริ่มต้นจากวิธีการจ่ายเงินให้แพทย์

วิธีการอันตรายที่เรียกว่า 'การตัดหัว'

โดยปกติเรามักคิดว่าแพทย์จะได้รับค่าตอบแทนหลังจากรักษาผู้ป่วยและส่งใบเรียกเก็บเงินแล้วใช่ไหม? แต่ในระบบอย่าง "HMO" นั้นไม่ใช่เช่นนั้น ส่วนใหญ่แล้ว พวกเขาใช้ระบบที่เรียกว่า "การจ่ายเงินแบบเหมาจ่าย" (Capitation)

กล่าวโดยสรุป ในกรณีนี้ บริษัทประกัน จะจ่ายเงินจำนวนเล็กน้อยล่วงหน้าเป็นรายเดือนสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายที่ลงทะเบียนกับแพทย์ (ต่อหัว)แพทย์ จะได้รับเงินจำนวนนี้ไม่ว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ในเดือนนั้นหรือไม่ หรือไม่ว่าผู้ป่วยจะป่วยหรือไม่ก็ตาม

ลองดูสิว่าปัญหาอยู่ตรงไหน:

• ลองนึกภาพว่าแพทย์คนหนึ่งมีคนไข้ 100 คน บริษัทประกันจ่ายเงินให้ แพทย์ คนละ 1,000 รูปี หรือ 100,000 รูปีต่อเดือน
• ทีนี้ เมื่อมีผู้ป่วย 1 ใน 100 คนเหล่านั้นมาหาหมอด้วยอาการป่วย หมอจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการตรวจและการรักษาที่ผู้ป่วยคนนั้นต้องการจากเงินหนึ่งแสนที่เขาได้รับมาก่อนหน้านี้
• จะเกิดอะไรขึ้นถ้าผู้ป่วยต้องเข้ารับการตรวจที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น การสแกน MRI? แพทย์ จะเป็นฝ่ายเสียประโยชน์
• ดังนั้น แพทย์ จึงถูกล่อใจและกดดันอย่างมาก ให้ลดค่าใช้จ่ายให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ไม่ทำการตรวจเพิ่มเติม และจ่ายยาในราคา ถูก ใช่ไหม?

แม้แต่อัยการสูงสุดของสหรัฐฯ ก็ยังตั้งคำถามเกี่ยวกับเรื่องนี้ พวกเขากล่าวว่าด้วยระบบนี้ ความเสี่ยงด้านสุขภาพของผู้ป่วยจึงตกอยู่บนบ่าของแพทย์

เราควรทำอย่างไรดี?

ระบบประกันสุขภาพในศรีลังกาอาจไม่ซับซ้อนเท่ากับในสหรัฐอเมริกา แต่การตระหนักถึงเรื่องนี้เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเมื่อเลือกซื้อประกันและรับบริการจากระบบดังกล่าว

1. อ่านกรมธรรม์ประกันภัยของคุณอย่างละเอียด: ก่อนซื้อประกันภัย โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจข้อกำหนดและเงื่อนไขต่างๆ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าอะไรบ้างที่ได้รับความคุ้มครอง อะไรบ้างที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง และวิธีการขออนุมัติการรักษาบางอย่าง

2. อย่ากลัวที่จะถามคำถาม: หากแพทย์แนะนำการรักษาหรือการตรวจใดๆ แต่บริษัทประกันปฏิเสธการจ่าย ให้สอบถามเหตุผลที่แท้จริง และพูดคุยกับแพทย์เกี่ยวกับเรื่องนี้ด้วย

3. ปกป้องสิทธิ์ของคุณ: หากแพทย์ของคุณบอกว่าการรักษาบางอย่าง มีความจำเป็นทางการแพทย์ สำหรับคุณ แต่บริษัทประกันของคุณบอกว่าไม่สามารถครอบคลุมได้ ให้หาข้อมูลว่ามีวิธีใดบ้างที่จะยื่นอุทธรณ์ได้

ท้ายที่สุดแล้ว ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเป็นความสัมพันธ์อันศักดิ์สิทธิ์ ต้องตั้งอยู่บนพื้นฐานของความไว้วางใจอย่างสมบูรณ์ เป็นสิ่งสำคัญสำหรับสังคมที่มีสุขภาพดีที่เราทุกคนต้องตระหนักถึงศักยภาพที่ความไว้วางใจนั้นอาจถูกบั่นทอนโดยอิทธิพลทางการเงินจากภายนอก