دعونا نتعرف أكثر على إصابات الحبل الشوكي.

جميعنا ندرك أهمية الحبل الشوكي، أليس كذلك؟ فهو بمثابة قناة رئيسية لنقل الرسائل في الجسم. إذن، ماذا يحدث في حال تعرض الحبل الشوكي لأي ضرر، أي ما يُعرف بـ"إصابة الحبل الشوكي"؟ قد تكون هذه الإصابة بسيطة ويمكن السيطرة عليها، أو قد تكون أكثر خطورة، وربما تستمر مدى الحياة. دعونا نتحدث عن هذا الموضوع بالتفصيل وبأسلوب مبسط اليوم.

ما طبيعة الحبل الشوكي؟

ببساطة، تقوم حزمة الألياف العصبية التي تمر عبر الحبل الشوكي بنقل المعلومات بين الدماغ وبقية أجزاء الجسم . وهذا أحد الجزأين الرئيسيين للجهاز العصبي المركزي، والآخر هو الدماغ.

تخيّل جهازنا العصبي كشبكة طرق سريعة واسعة. يحتوي على مسارات تنقل الرسائل من الدماغ، ومسارات أخرى تنقل الرسائل إلى الدماغ. الحبل الشوكي هو الطريق السريع الرئيسي، وهو متصل بالأعصاب الشوكية. هذه الأعصاب الشوكية أشبه بمداخل ومخارج الطريق السريع، وتتصل بدورها بالأعصاب الطرفية المنتشرة في جميع أنحاء الجسم. الإشارات العصبية أشبه بالمركبات التي تسير على هذه الطرق.

إن تلف الحبل الشوكي أشبه بإغلاق طريق سريع. ولكن، كما هو الحال في أي طريق حقيقي، لا يوجد طريق بديل. فالرسائل التي تحتاج إلى المرور عبر الطرق المسدودة لا تصل إلى وجهتها. وإذا كان التلف شديدًا، فقد يكون الإغلاق دائمًا. وعندها تظهر أعراض حادة كالشلل.

كيف يتم تقسيم هذه الاضطرابات؟

يصنف الخبراء إصابات الحبل الشوكي إلى نوعين رئيسيين: بناءً على كيفية تأثير الإصابة على الحبل الشوكي، وبناءً على موقع الإصابة فيه. في حالة إصابة الحبل الشوكي، قد تتعطل الإشارات العصبية في أي مكان أسفل موقع الإصابة.

حسب الموقع:

ينقسم العمود الفقري إلى عدة أجزاء. وتختلف الآثار تبعاً للجزء المتضرر من العمود الفقري.

• العمود الفقري العنقي: يقع هذا الجزء في رقبتك، من قاعدة رأسك إلى مستوى الكتف تقريبًا.
• العمود الفقري الصدري: يمتد هذا من أعلى الظهر إلى أسفل القفص الصدري مباشرة.
• العمود الفقري القطني: يقع هذا الجزء في أسفل الظهر. ويمتد تقريبًا إلى أعلى الأرداف، لكن الحبل الشوكي ينتهي أعلى ذلك بقليل.
• العمود الفقري العجزي: تحتوي هذه المنطقة على جذور الأعصاب التي تمتد من الأرداف إلى عظم العصعص.

حسب درجة الخطورة:

يوجد نوعان حسب شدة الضرر:

• إصابة الحبل الشوكي غير المكتملة: يشبه هذا طريقًا سريعًا مغلقًا جزئيًا. أما المسارات الأخرى فهي مفتوحة، مما يسمح باستمرار بعض الأنشطة أسفل نقطة الضرر.
• العلوم الكاملة:هنا، جميع تلك الطرق مسدودة. لا يمكن لأي رسائل أن تصل. في معظم الحالات، هذا يعني فقدان جميع القدرات التي تقل عن مستوى الضرر بشكل دائم، بما في ذلك الشلل .

يتكون العمود الفقري من 31 فقرة (تُقابل 31 زوجًا من الأعصاب الشوكية). يستخدم الخبراء مزيجًا من الأحرف والأرقام للإشارة إليها. يشير الحرف إلى فقرة العمود الفقري، بينما يشير الرقم إلى المجموعة العصبية المقابلة. على سبيل المثال، C8 هي المجموعة الثامنة (والسفلى) في العمود الفقري العنقي.

عادةً ما تمر إصابة الحبل الشوكي بمرحلتين. الأولى هي الإصابة الأولية . ولكن، في غضون ساعات أو أيام قليلة، قد تحدث إصابة ثانوية . وهذا بدوره قد يتسبب في تورم الحبل الشوكي وإلحاق المزيد من الضرر به.

ما مدى شيوع إصابات الحبل الشوكي؟

في الواقع، إصابات الحبل الشوكي ليست شائعة. إذ يتم الإبلاغ عن ما بين 250 ألف و500 ألف إصابة من هذا النوع في جميع أنحاء العالم كل عام.

في الولايات المتحدة، تُسجّل حوالي 18,000 حالة إصابة جديدة بالحبل الشوكي نتيجة الصدمات كل عام. ويُشكّل الذكور حوالي 78% من هؤلاء المرضى الجدد. ويبلغ متوسط ​​العمر عند الإصابة حوالي 43 عامًا.

ما هي أعراض هذا؟ (الأعراض)

تعتمد أعراض إصابة الحبل الشوكي على نوع الإشارات العصبية المتضررة. ويمكن أن تتأثر ثلاثة أنواع رئيسية من الإشارات: الحسية، والحركية، واللاإرادية.

الأعراض الحسية:

الإشارات الحسية هي التي تحمل المعلومات إلى دماغنا. فهي تخبر الدماغ عن العالم المحيط بنا وما يحدث لجسمنا.

يعالج الحبل الشوكي بشكل أساسي الإشارات اللمسية، مثل درجة الحرارة والضغط والاهتزاز وملمس الأسطح. كما يتحكم في إحساسنا بوضع الجسم (الاستقبال الحسي العميق). تخيل أنك في غرفة مظلمة تمامًا، وتقرب يدك من وجهك، لكنك تستطيع إيقافها قبل أن تلامس وجهك. هذا هو الاستقبال الحسي العميق.

أمثلة على الأعراض الحسية:

• ألم
• خدر
• الشعور بالوخز أو التنميل (التنميل)

الأعراض الحركية:

الإشارات الحركية هي تلك التي تنتقل من دماغنا إلى عضلاتنا. يستخدم دماغنا هذه الإشارات لتحريك أجزاء من أجسامنا.

قد تشمل الأعراض الحركية ما يلي:

• الضعف - فقدان القوة
• الشلل - عدم القدرة على التحكم في العضلات
• تشنجات عضلية لا يمكن السيطرة عليها (التشنج العضلي)

أعراض الجهاز العصبي اللاإرادي:

الإشارات اللاإرادية هي تلك التي تتحكم في العمليات الجسدية التي تحدث تلقائيًا، دون أن نفكر فيها. كلمة "لاإرادية" تشبه كلمة "تلقائي"، وتعني الأشياء التي تحدث تلقائيًا.

قد تشمل أعراض أمراض المناعة الذاتية ما يلي:

• تغيرات في معدل ضربات القلب، وخاصةبطء معدل ضربات القلب (بطء القلب)
• تغيرات في ضغط الدم، وخاصة انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم)
• تغيرات في درجة حرارة الجسم، وخاصة انخفاض حرارة الجسم
• عدم القدرة على التحكم في التبول أو التبرز (سلس البول أو سلس البراز)
• الضعف الجنسي لدى الرجال

ما هي أسباب إصابات الحبل الشوكي؟

توجد أسباب عديدة محتملة لإصابات الحبل الشوكي. إليك بعض الأسباب الرئيسية:

• حوادث السيارات: هذا هو السبب الأكثر شيوعًا، حيث يمثل أكثر من 37٪ من حالات إصابات الحبل الشوكي.
• السقوط: حوالي 31% من إصابات الحبل الشوكي ناتجة عن السقوط.
• الإصابات المرتبطة بالعنف: هي الإصابات الناجمة عن أجسام مثل الرصاص أو الأسلحة الحادة مثل السكاكين. حوالي 15% من حالات إصابات الحبل الشوكي تندرج ضمن هذه الفئة.
• الإصابات المرتبطة بالرياضة: تمثل هذه الإصابات حوالي 8% من إصابات الحبل الشوكي. ويُعد الغوص الشكل الأكثر شيوعاً لإصابات الحبل الشوكي المرتبطة بالرياضة.

أسباب وعوامل أخرى شائعة ومساهمة:

• الحالات التي تجعل العظام هشة، على سبيل المثال، هشاشة العظام ونقص كثافة العظام.
• أورام العمود الفقري، بما في ذلك السرطان (أورام العمود الفقري).
• أكياس أو تجاويف مملوءة بالسوائل داخل الحبل الشوكي (التكهف النخاعي).
• العدوى التي تهاجم العمود الفقري، أو العدوى التي تسبب تورم الأنسجة المحيطة والضغط على العمود الفقري.
• انخفاض تدفق الدم إلى الحبل الشوكي (نقص التروية).
• العيوب الخلقية، على سبيل المثال (السنسنة المشقوقة) أو (السنسنة المشقوقة).
• الجهاز المناعي أو الحالات التحسسية، على سبيل المثال متلازمة غيلان باريه، والتصلب المتعدد، والتهاب النخاع البصري، أو التهاب النخاع المستعرض.
• الحالات الوراثية، على سبيل المثال "(الشلل التشنجي الوراثي)".
• الصدمة الكهربائية (إذا مر التيار الكهربائي على طول الحبل الشوكي أو بالقرب منه).

ما هي المضاعفات التي يمكن أن تحدث نتيجة لهذه الاضطرابات؟

قد تُسبب إصابات الحبل الشوكي مضاعفات خطيرة، وأحيانًا دائمة. وأكثرها شيوعًا هو فقدان الوظيفة كليًا أو جزئيًا في الجزء السفلي من الجسم المصاب. وقد يؤدي ذلك إلى أنواع معينة من الشلل.

• الشلل الرباعي (يُسمى أحيانًا الشلل الجزئي): هي حالة يُصاب فيها الجسم بالشلل من الرقبة إلى الأسفل. يحدث هذا عند تلف العمود الفقري العنقي. وتختلف المضاعفات باختلاف موضع التلف.
• الشلل السفلي: هو حالة شلل يصيب الجزء السفلي من الجسم فقط. يحدث هذا عند إصابة الفقرات الصدرية أو القطنية أو العجزية من العمود الفقري. وكما ذكرنا سابقاً، تختلف المضاعفات باختلاف موضع الإصابة، ولكنها عادةً ما تؤثر على وظائف الجسم من الصدر إلى الأسفل.

مضاعفات أخرى محتملة:

• خلل المنعكسات اللاإرادية (إذا حدث الضرر عند أو فوق T6، أي العصب الصدري السادس).
• الصدمة النخاعية (العصبية).
• الألم العصبي.
• الالتهاب الرئوي (`(الالتهاب الرئوي)`).
• التهابات المسالك البولية (`(التهابات المسالك البولية)`).
• جلطات دموية في الساقين والرئتين.
• تقرحات الضغط (`(تقرحات الضغط)`).
• الإنتان (تسمم الدم).
• الموت (خاصة إذا تضرر الجزء العلوي من العمود الفقري).

طبيبك هو الشخص الأنسب لإخبارك بمزيد من التفاصيل حول المضاعفات التي قد تواجهها. كما سيشرح لك كيفية التعرف على هذه المضاعفات وكيفية التعامل معها.

كيفية تشخيص إصابة الحبل الشوكي بدقة؟ (التشخيص)

يستخدم الطبيب عادةً عدة طرق لتشخيص اضطرابات العمود الفقري:

• الفحص البدني: يقوم الطبيب بهذا الفحص للبحث عن أدلة أو دلائل حول مدى الضرر.
• الفحص العصبي: يُجرى هذا الفحص للتحقق من وظائف جهازك العصبي. ويشمل ذلك فحص قدرتك على تحريك ذراعيك وساقيك، واختبار قوتك، وفحص إحساسك وردود أفعالك.
• الفحوصات التصويرية: من أمثلتها التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). يتميز التصوير المقطعي المحوسب بسرعته، ويمكنه إظهار أي تلف أو مشاكل في العظام للطبيب. أما التصوير بالرنين المغناطيسي، فيستغرق وقتًا أطول، ولكنه يُنتج صورًا بالغة الدقة لأجزاء مثل العظام والأنسجة الرخوة والأعصاب.
• الاختبارات التشخيصية: من أمثلتها تخطيط كهربية العضل (EMG) واختبارات توصيل الأعصاب. تقيس هذه الاختبارات الإشارات الكهربائية المرسلة إلى العضلات، مما يساعد في تحديد المناطق التي تتعطل فيها الإشارات نتيجة تلف الأعصاب أو الحبل الشوكي.

ما هي العلاجات المتاحة لهذه الحالة؟ (العلاج)

تختلف علاجات إصابات الحبل الشوكي اختلافًا كبيرًا. أول ما يجب مراعاته هو ما إذا كانت ناجمة عن حادث أم لا. إذا كان هناك أي شك في أن إصابة الحبل الشوكي ناجمة عن حادث، فهي تُعد حالة طبية طارئة. بعض الأسباب الأخرى لإصابات الحبل الشوكي تُعد أيضًا حالات طبية طارئة، ومنها:

• العدوى: يمكن أن تصبح هذه العدوى قاتلة بسرعة إذا تُركت دون علاج.
• انخفاض تدفق الدم (نقص التروية): استعادة تدفق الدم هي أولوية عاجلة لإنقاذ الحياة.
• أمراض المناعة الذاتية: عندما تحدث فجأة، مثل متلازمة غيلان باريه، يمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة في حالة عدم تلقي العلاج الفوري.

علاج إصابة الحبل الشوكي الناتجة عن حادث:

توخّ الحذر دائمًا وابذل كل ما في وسعك لمنع تفاقم الضرر الذي قد يلحق بالحبل الشوكي أو أي إصابات أخرى. لا يجوز للأفراد غير المدربين والمؤهلين نقل أو تحريك أي شخص قد يكون مصابًا بإصابة في الحبل الشوكي. الاستثناء الوحيد هو في حالة وجود خطر وشيك للوفاة أو الإصابة الخطيرة إذا لم يتم نقل المصاب (على سبيل المثال، في حادث سيارة أو حريق).

عادةً ما يتم تقييم إصابة الحبل الشوكي الناتجة عن حادث ما أولاً من قبل طاقم طبي طارئ. هدفهم هو تثبيت الحبل الشوكي والحد من أو منع المزيد من الضرر الذي قد يلحق به (مع معالجة الحالات الطارئة الأخرى أيضاً).

في المستشفى، عادةً ما تُعالج إصابات الحبل الشوكي الناتجة عن الحوادث في وحدة العناية المركزة (ICU) نظرًا لخطورة هذه الإصابات. عند علاج إصابة الحبل الشوكي، غالبًا ما يتم التعامل مع الإصابة مباشرةً. وهناك العديد من الطرق للمساعدة:

• الجراحة: الهدف الرئيسي من الجراحة هو تخفيف الضغط على العمود الفقري. كما يمكنها إصلاح الأضرار الناجمة عن الإصابات المحيطة التي تسببت في انضغاط العمود الفقري.
• الأدوية: تعمل الأدوية مثل الستيرويدات على تقليل التورم والالتهاب حول العمود الفقري.
• الجر: يساعد هذا على إبقائك في مكان واحد، مما يقلل من الحركة حول (إصابة الحبل الشوكي).
• الجبائر، والدعامات، وأجهزة تثبيت الحبل الشوكي: على غرار أجهزة الشد، تساعد هذه الأجهزة على تثبيت المنطقة المحيطة بإصابة الحبل الشوكي. ولكن على عكس أجهزة الشد، يمكنك ارتداؤها أثناء الحركة.

العلاجات القائمة على البحث العلمي:

كما يجري الباحثون دراسة العديد من العلاجات التجريبية، ومنها:

• التبريد المُستحث: يُمكن أن يُساعد خفض درجة حرارة الجسم في تقليل تلف أنسجة الحبل الشوكي، وتخفيف التورم والالتهاب. ورغم أنه ليس شائع الاستخدام حتى الآن، إلا أن استخدامه آخذ في الازدياد.
• العلاجات العصبية الوقائية: وهي عبارة عن أدوية أو علاجات أخرى تحد من أو تمنع حدوث المزيد من الضرر بعد الضرر الأولي.
• العلاجات العصبية التجديدية: وهي عبارة عن أدوية أو علاجات تساعد على تجديد وإصلاح الحبل الشوكي أو الأنسجة العصبية التالفة.

علاج الاضطرابات الناجمة عن أسباب غير خطيرة:

تختلف علاجات إصابات الحبل الشوكي غير العرضية اختلافًا كبيرًا. وتعتمد هذه العلاجات بشكل أساسي على السبب، ولكن قد تلعب عوامل أخرى دورًا أيضًا. طبيبك هو الشخص الأنسب لمناقشة العلاجات المناسبة لك وإطلاعك على المزيد من المعلومات عنها.

الرعاية والدعم على المدى الطويل:

قد يحتاج الشخص المصاب بإصابة في الحبل الشوكي إلى رعاية إضافية لأسابيع أو شهور بعد الإصابة. وقد تستمر بعض أنواع الرعاية لسنوات، بل مدى الحياة. ومن الأمثلة على ذلك:

• العلاج الطبيعي أو العلاج الوظيفي: يمكن أن تساعدك هذه الأنواع من العلاج على بناء القوة، وإدارة آثار إصابتك، وتعلم كيفية التكيف معها.
• العلاج النطقي: قد يستفيد الأشخاص المصابون بإصابات في الجزء العلوي من الحبل الشوكي من العلاج النطقي. فهو يساعد على البلع والتواصل.
• الرعاية الصحية النفسية: تُعدّ إصابة الدماغ الرضية صدمة نفسية تتجاوز آثارها الجسدية، إذ يُمكن أن يُسبب الحدث نفسه ضائقة نفسية. إضافةً إلى ذلك، قد يُعاني المصابون بإصابة في الحبل الشوكي من اضطراب ما بعد الصدمة أو يكونون أكثر عرضةً لخطر الانتحار.
• الرعاية والدعم المنزلي: قد يحتاج الأشخاص المصابون بإصابات شديدة في الحبل الشوكي، وخاصةً المصابين بإصابات في الجزء العلوي منه، إلى الرعاية والدعم في المنزل. ويمكن توفير هذا النوع من الرعاية من خلال مجموعة متنوعة من خدمات الرعاية الصحية المنزلية.

هل يمكن الوقاية من إصابات الحبل الشوكي؟ (الوقاية)

غالباً ما تحدث إصابات الحبل الشوكي بشكل مفاجئ وغير متوقع. ومع ذلك، هناك إجراءات يمكنك اتخاذها لتقليل هذا الخطر، وهي:

• استخدم دائمًا معدات السلامة والقيود الموصى بها (مثل أحزمة الأمان والخوذات عند ركوب المركبات).
• قد بحذر وأمان.
• تجنب السقوط كلما أمكن ذلك (على سبيل المثال، قم بإزالة الأسطح الزلقة في المداخل، وتوخ الحذر عند العمل على ارتفاعات).
• توخ الحذر الشديد في جميع الأوقات عند التعامل مع الأسلحة النارية.
• لا تقفز أو تغطس أبداً في الماء حيث لا يمكنك رؤية القاع.
• تجنب إساءة استخدام الأدوية الموصوفة والمخدرات والكحول.

ماذا أتوقع إذا تعرضت لإصابة في الحبل الشوكي؟

ما يمكن توقعه يعتمد على شدة الإصابة، ومكان وقوعها، والعلاج الذي تتلقاه، وعوامل أخرى كثيرة. طبيبك هو الشخص الأنسب لإخبارك بالمزيد عما يمكن توقعه، حيث يمكنه تقديم معلومات مصممة خصيصًا لحالتك وظروفك.

كم تدوم هذه الأعراض؟

إذا تلقيت علاجًا مبكرًا للحد من الضرر، فإن آثار إصابة الحبل الشوكي تكون محدودة، وتزداد فرصك في الشفاء. مع ذلك، لا يتجدد الحبل الشوكي كما تتجدد الأعصاب في أجزاء أخرى من الجسم. لهذا السبب، غالبًا ما تكون إصابة الحبل الشوكي دائمة، ولكن ليس دائمًا. طبيبك هو أفضل مصدر للمعلومات حول مدة استمرار الأعراض.

ما هي التوقعات بشأن هذا الوضع؟

غالباً ما يكون مستقبل المصابين بإصابات الحبل الشوكي غير مؤكد، وذلك تبعاً لمستوى الإصابة ومدى انتشارها، إلا أن هناك تقدماً كبيراً في رعاية هؤلاء المصابين. وتتمثل أسباب عدم اليقين في هذا المستقبل فيما يلي:

• خطر حدوث مضاعفات: يُعدّ الشخص المصاب بإصابة في الحبل الشوكي عرضةً لخطر كبير للإصابة بمضاعفات مرتبطة بإصابته. وتشمل هذه المضاعفات الالتهاب الرئوي، والتهابات المسالك البولية، والإمساك، والجلطات الدموية، ومشاكل جلدية مثل قرح الفراش، وغيرها الكثير.
• الآثار على الصحة النفسية: لا تؤثر إصابة الحبل الشوكي على الصحة البدنية فحسب، بل لها أيضاً تأثير كبير على الصحة النفسية. فهي تزيد من خطر الإصابة بأمراض مثل الاكتئاب، كما تزيد من خطر الانتحار.
• التكلفة: يحتاج العديد من المصابين بإصابات الحبل الشوكي إلى رعاية طويلة الأمد أو استخدام أجهزة مساعدة، وقد تكون هذه الخدمات مكلفة. كما أن إيجاد الموارد التي يمكن أن تساعدهم قد يكون صعباً أو يستغرق وقتاً طويلاً.

متى يجب عليك زيارة الطبيب؟ متى تكون هناك حاجة إلى علاج طارئ؟

في حال الاشتباه بإصابتك بإصابة في الحبل الشوكي نتيجة حادث، فأنت بحاجة إلى رعاية طبية فورية. قد يؤثر تأخير العلاج سلبًا على نتائج الإصابة والعلاج. كذلك، إذا كنت تشك في إصابتك بحالة مزمنة تُسبب إصابة في الحبل الشوكي، فعليك مراجعة الطبيب في أقرب وقت ممكن.

إذا كنت تعاني من إصابة في الحبل الشوكي، فسيوصي طبيبك بزيارات متابعة بعد العلاج الأولي. يجب عليك مراجعة طبيبك وفقًا للتوصيات.

تتعدد مضاعفات إصابات الحبل الشوكي التي تستدعي علاجًا طبيًا طارئًا. وتختلف هذه المضاعفات باختلاف شدة الإصابة وموقعها وعوامل أخرى. لذا، يُعد طبيبك أفضل مصدر للمعلومات حول الأعراض أو المشاكل التي قد تُعاني منها والتي تستدعي علاجًا طارئًا.

ما هي الأسئلة التي يجب أن أطرحها على طبيبي؟

إذا كنت أنت أو أحد أحبائك مصابًا بإصابة في الحبل الشوكي، فقد يكون لديك العديد من الأسئلة التي ترغب في طرحها على طبيبك. إليك بعض الأمثلة:

• أين الضرر؟
• ما مدى خطورة الضرر؟
• ما هي القدرات التي تتأثر بهذا الضرر؟
• هل سيكون الضرر دائماً؟
• هل توجد علاجات يمكنها إصلاح الضرر أو منعه من التفاقم؟
• ما هي المضاعفات المحتملة لهذا الضرر؟
• ما هي الأعراض التي يجب أن أنتبه لها والتي قد تتطلب عناية طبية؟
• ما نوع الرعاية والخدمات المطلوبة؟
• هل توجد أي منظمات أو مجموعات في منطقتي يمكنها المساعدة؟

أهم النقاط التي يجب تذكرها مما ناقشناه (الرسالة الرئيسية)

تُعد إصابات الحبل الشوكي من أخطر الأحداث التي قد يتعرض لها الإنسان والتي تهدد حياته. وغالبًا ما تكون آثارها مُغيرة للحياة.

مع ذلك، وبفضل التقدم في العلوم الطبية والبحوث المستمرة، يلوح في الأفق أملٌ في علاجات أكثر فعالية لهذه الإصابات. وهذا يعني أن العديد من المصابين بهذه الإصابات قادرون على التكيف مع آثارها والتعايش معها وممارسة حياة طبيعية. لا تيأس أبدًا. من المهم طلب المشورة والدعم الطبي المناسبين.

إصابة الحبل الشوكي ، العمود الفقري، الجهاز العصبي، الشلل، ألم الظهر