Tibbi sığortanız varmı? Yoxsa almaq istəyirsiniz? Təcili və ya böyük bir əməliyyat zamanı bu cür sığortaya sahib olmaq əla bir üstünlükdür. Bununla belə, bu sığorta şirkətlərinin necə fəaliyyət göstərdiyinə dair çox danışmadığımız, lakin hamımızın bilməli olduğumuz bir aspekt var. Bilirdinizmi ki, bəzən öz sığorta şirkətinizin siyasətləri sizə lazım olan müalicəni almağa mane ola bilər?
Amerikada baş verənlərdən nə öyrənə bilərik?
Bu hekayəni anlamaq üçün, uzaq keçmişdə Amerikada baş verən real bir hadisədən bir nümunə götürək. Aetna adlı çox böyük bir tibbi sığorta şirkəti var. 1998-ci ildə Texas ştatının hökuməti bu şirkətə qarşı məhkəmə iddiası qaldırdı. İttiham budur ki, bu sığorta şirkəti həkimlərə maddi təzyiq göstərir və onları xəstələrin ehtiyac duyduğu müalicəni azaltmağa təhrik edir .
Bu ittihamın nə qədər ciddi olduğunu düşünün. Etibar etdiyiniz həkimin sizə ən yaxşı müalicəni vermək əvəzinə, xərcləri azaltmaq barədə düşünməsi çox təhlükəli deyilmi?
Sonda şirkət könüllü olaraq heç bir qanun pozuntusunu etiraf etmədən işi həll etməyə razılaşdı və bir çox siyasətini dəyişdirdi. Lakin məsələ bununla bitmədi. Nyu-York və Konnektikut da daxil olmaqla bir neçə başqa ştat şirkətin hərəkətlərini araşdırmağa davam etdi. Bu hadisə tibbi sığorta şirkətlərinin mənfəəti ilə xəstələrin sağlamlığı arasında potensial münaqişəni göstərir.
Bu münaqişənin səbəbi nədir? Gəlin "İdarə olunan qayğı" haqqında danışaq
Bu problemin əsas səbəbi sığorta şirkətlərinin istifadə etdiyi "İdarə olunan Qayğı" yanaşmasıdır. Sadə dillə desək, sığorta şirkəti səhiyyə xidmətinizi "idarə edir". Bu o deməkdir ki, hansı həkimlərə və xəstəxanalara gedə biləcəyinizə, hansı müayinələrdən keçə biləcəyinizə və hətta aldığınız müalicələrə onlar qərar verirlər. Bunun ən populyar növlərindən biri "Sağlamlıq Təminatı Təşkilatı (HMO)"dır.
Bu sistem kənardan yaxşı görünə bilər. Deyirlər ki, bu, xərcləri idarə edəcək və lazımsız testləri azaldacaq. Amma problem həkimlərin maaşından başlayır.
Ən əsası, həkimin heç bir maliyyə təsiri olmadan, tibbi rəyinə əsasən sizin üçün ən yaxşı müalicəni seçmək azadlığına malik olmasıdır.
"Kapitasiya" adlanan təhlükəli metod
Adətən düşünürük ki, həkim xəstəni müalicə edib müvafiq hesabı təqdim etdikdən sonra maaş alır, elə deyilmi? Amma "(HMO)" kimi sistemlərdə belə deyil. Əksər hallarda onlar Başlıqlı sistemdən istifadə edirlər.
Sadə dillə desək, bu halda sığorta şirkəti həkim qeydiyyatında olan hər bir xəstə üçün (adambaşına) ayda az miqdarda əvvəlcədən ödəniş edir.Xəstənin həmin ay həkimə gəlib-gəlməməsindən, xəstə olub-olmamasından asılı olmayaraq, həkim bu məbləği alır.
İndi problemin harada olduğunu görün:
- Təsəvvür edin ki, bir həkimin 100 xəstəsi var. Sığorta şirkəti həkimə hər xəstə üçün 1000 rupi və ya ayda 100.000 rupi ödəyir.
- İndi bu 100 xəstədən biri xəstələnəndə həkim əvvəllər aldığı yüz min dollardan həmin şəxsin ehtiyac duyduğu bütün testlər və dərmanlar üçün xərcləri ödəməlidir.
- Xəstə MRT kimi bahalı bir müayinədən keçməli olarsa, nə baş verir? Həkim uduzur.
- Daha sonra həkimə xərcləri mümkün qədər azaltmaq, testlər etməmək və ucuz dərman vermək üçün böyük bir cazibə və təzyiq var, elə deyilmi?
Hətta ABŞ Baş Prokurorları da bunu sorğu-sual etmişdilər. Onlar dedilər ki, bu sistemə görə xəstənin sağlamlıq riski həkimin üzərinə düşür.
| ödəniş üsulu | Həkimə təsiri | Xəstə üçün mümkün risk |
|---|---|---|
| Ənənəvi metod (Xidmət haqqı) (Göstərilən xidmətlərə görə ödəniş) | Xəstənin ehtiyac duyduğu hər hansı bir müalicəni təmin etmək üçün bir təşviq var. Birbaşa maliyyə təsiri yoxdur. | Lazımsız testlərin və müalicələrin baş vermə ehtimalı azdır. |
| Başlıq metodu (Hər xəstə üçün müəyyən bir məbləğdə əvvəlcədən ödəniş) | Bahalı müayinə və müalicələrdən yayınmaq üçün güclü təzyiq və təşviq mövcuddur. Mənfəət daha az xidmət göstərilməsindən asılıdır. | Hətta vacib müalicənin belə alınmaması, diaqnozun gec qoyulması və sağlamlıq vəziyyətinin pisləşməsi riski yüksəkdir. |
Nə etməliyik?
Şri-Lankadakı tibbi sığorta sistemi ABŞ qədər mürəkkəb olmaya bilər, lakin sığorta seçərkən və ondan xidmət alarkən buna diqqət yetirmək çox vacibdir.
1. Sığorta polisinizi diqqətlə oxuyun: Sığorta almazdan əvvəl şərtləri və qaydaları başa düşdüyünüzdən əmin olun. Nəyin əhatə olunduğunu, nəyin əhatə olunmadığını və müəyyən müalicələr üçün necə təsdiq alacağınızı başa düşdüyünüzdən əmin olun.
2. Sual verməkdən çəkinməyin: Əgər həkiminiz müalicə və ya test tövsiyə edirsə və sığorta şirkəti bunu rədd edirsə, dəqiq səbəbini soruşun. Bu barədə həkiminizlə də danışın.
3. Hüquqlarınızı müdafiə edin: Əgər həkiminiz müəyyən bir müalicənin sizin üçün tibbi cəhətdən zəruri olduğunu deyirsə, lakin sığorta şirkətiniz bunun əhatə olunmadığını deyirsə, ondan şikayət etməyin yollarının olub-olmadığını öyrənin.
Nəticədə, həkimlə xəstə arasındakı münasibət müqəddəs bir münasibətdir. Bu münasibət tam etimada əsaslanmalıdır. Sağlam bir cəmiyyət üçün hamımızın bu etimadın xarici maliyyə təsirləri tərəfindən sarsıla biləcəyi potensialından xəbərdar olması vacibdir.
Evə Aparmaq Mesajı
- Tibbi sığorta şirkətləri mənfəət güdən müəssisələrdir, buna görə də bəzən onların mənfəəti ilə xəstənin sağlamlığı arasında ziddiyyət yarana bilər.
- Tibbi sığorta almadan əvvəl, onun şərtlərini, əhatə dairəsini və məhdudiyyətlərini diqqətlə oxuyun və başa düşün.
- Unutmayın ki, "kapitasiya" kimi ödəniş üsulları həkimlərə sizə lazım olan müalicəni təmin etməkdən yayınmaq üçün təzyiq göstərə bilər.
- Əgər sığorta şirkəti həkiminizin tövsiyə etdiyi müalicəni rədd edirsə, səbəbini soruşun. Həkiminiz ilə açıq danışın və ən yaxşı həlli müzakirə edin.
- Son qərar sığorta şirkətinin maliyyə siyasətinə deyil, həkiminizin tibbi rəyinə əsaslanmalıdır. Sağlamlığınız üçün ayağa qalxın.
💬 Comments (0)
Hələ heç bir şərh yazılmayıb. İlk dəfə şərhinizi buraya əlavə edin.
Şərhinizi əlavə edin