Pletter på huden og purpura: Hvorfor opstår små lilla og røde blødninger i huden?

Forleden sad jeg i min konsultation over for en kvinde sidst i 50'erne, som smøgede buksebenene op og viste mig en række små, rød-lilla pletter på huden hen over begge skinneben. Hun fortalte mig, at de var dukket op nærmest fra den ene dag til den anden, uden at hun overhovedet havde slået sig på sofabordet eller lavet havearbejde. Hun var forståeligt nok ret forskrækket og spurgte straks, om det var farligt. Da jeg trykkede et lille glas mod pletterne, blegnede de ikke, hvilket fortalte mig, at der var tale om små blødninger lige under hudoverfladen – det vi i lægeverdenen kalder purpura. Har du også prøvet at stå foran spejlet om morgenen og pludselig opdage lilla mærker eller bitte små røde prikker på arme eller ben uden nogen logisk forklaring?

Det er en oplevelse, der hurtigt kan sætte tankerne i gang, ikke sandt? Når vi læger undersøger sådanne forandringer, starter vi altid med at berolige dig med en meget vigtig ting: Purpura er i sig selv ikke en egentlig sygdom. Det er derimod et synligt tegn – et symptom – på, at de helt små blodkar under huden har lækket en lille smule blod ud i vævet. Nogle gange skyldes det noget så uskyldigt som hudens naturlige aldring eller en bivirkning til en helt almindelig pille, men andre gange er det et signal om, at dit blods evne til at størkne trænger til at blive tjekket efter i sømmene. Lad os sammen gennemgå præcis, hvad der sker i kroppen, hvordan du selv kan lave en simpel test derhjemme, og hvornår du skal kontakte lægen.

Hvad er purpura og disse lilla pletter på huden egentlig?

Purpura er rød-lilla, brunlige eller mørke pletter på huden, der opstår, når bittesmå blodkar (kapillærer) brister og lækker blod ud i hudvævet. Fordi blodet ligger frit under hudoverfladen og ikke inde i blodkarrene, forsvinder farven ikke, når du trykker direkte på pletten med en finger eller et glas.

Prøv lige at tænke over, hvordan din hud normalt reagerer, hvis du får en allergisk reaktion, solskoldning eller et myggestik. Her udvider de små blodkar sig, fordi der strømmer ekstra blod til området, men blodet bliver stadig inde i selve blodårerne. Hvis du trykker fast på sådan en rød plet, presser du midlertidigt blodet væk, og huden bliver helt hvid et øjeblik, før den rødmer igen. Ved purpura (medical term: purpura) er selve væggen i de mikroskopiske blodkar derimod blevet lidt utæt, så de røde blodlegemer er sivet ud i det omkringliggende væv. Og når blodet først ligger uden for karret, kan du ikke bare trykke det væk. Det giver god mening, ikke sandt?

Disse pletter opstår oftest på benene – især omkring anklerne og skinnebenene, hvor tyngdekraften skaber det største tryk i blodkarrene – samt på underarmene. De kan dog også dukke op et sted, man sjældent tænker over, nemlig på vores slimhinder (mucous membranes). Det vil sige inde i mundhulen, på indersiden af kinderne, i ganen eller endda i det hvide i øjnene.

Hvordan pletterne ser ud i praksis, afhænger rigtig meget af din naturlige hudtone, samt hvor længe blødningen har været der:

• På lys hud: Friske blødninger starter typisk som skarpe, højrøde eller blålilla pletter.
• På mørkere eller olivenfarvet hud: Her kan de røde nuancer være sværere at få øje på, og pletterne fremstår i stedet ofte som mørkebrune, dybt violette eller næsten sorte mærker, der skiller sig ud fra den øvrige hud.
• Farveskift over tid: Ligesom et klassisk blåt mærke nedbryder kroppen langsomt det udsivede blod. Derfor vil du opleve, at pletterne i løbet af en til to uger skifter farve til grønlige, gullige og lysebrune nuancer, før de til sidst forsvinder helt.

Er der forskel på disse typer pletter? (Petekkier, purpura og blå mærker)

Når patienter søger på nettet eller kommer ind til os i lægehuset, bruger de ofte ord som "røde prikker", "blodudtrædninger" eller "blå mærker" i flæng. Men i virkeligheden dækker de over præcis samme mekanisme – nemlig blødning under huden. Vi læger skelner blot imellem dem ud fra deres præcise størrelse, fordi størrelsen giver os et vigtigt praj om, hvorfor de er opstået.

1. Petekkier (Bitte små blødninger i huden under 2 mm)

Har du lagt mærke til pletter, der er så små, at de ligner prikker sat med spidsen af en rød eller lilla kuglepen? Så er der tale om petekkier (medical term: petechiae). De måler under 2 millimeter i diameter og er helt flade, når du stryger en finger hen over dem. Hos børn kan vi nogle gange se enkelte petekkier i ansigtet eller på halsen efter voldsom hoste eller opkastning, fordi trykket i de små blodkar kortvarigt stiger voldsomt. Men optræder de i klynger på kroppen uden en oplagt årsag, er vi ekstra opmærksomme.

2. Egentlig purpura (Mellemstore pletter på 2 til 10 mm)

Når de små blødninger flyder lidt sammen eller måler mellem 2 millimeter og 1 centimeter (altså omtrent på størrelse med en ært), kalder vi dem for egentlig purpura. Nogle gange er de helt glatte i niveau med huden, men andre gange kan du faktisk mærke dem som små, let hævede knopper under fingrene. Det kalder vi for palpabel purpura (palpable purpura), og det opstår typisk, hvis der samtidig er en lille betændelsesreaktion omkring selve blodkarret.

3. Ekkymoser (Almindelige blå mærker over 1 cm)

Er blødningen større end 1 centimeter i diameter, kalder vi det lægefagligt for en ekkymose (medical term: ecchymosis) – det, vi i hverdagen bare kender som et blåt mærke. Mens et enkelt blåt mærke efter at have ramt kanten af spisebordet er helt normalt, betragter vi uforklarlige, store ekkymoser på kroppen på linje med purpura.

Sådan laver du "glastesten" derhjemme

Har du undret dig over, hvordan du selv kan tjekke, om en rød eller lilla plet på dit barns eller din egen hud er et almindeligt udslæt eller en hudblødning? Du kan bruge den metode, vi kalder glastesten (glass test / diascopy):

1. Tag et helt almindeligt, klart drikkeglas fra køkkenskabet.
2. Tryk bunden eller siden af glasset fast ned mod pletten på huden, så du kan se huden tydeligt gennem glasset.
3. Hvis pletten blegner (forsvinder eller bliver hvid): Så er det et almindeligt udslæt, hvor blodet stadig ligger inde i blodkarrene.
4. Hvis pletten bliver stående med præcis samme røde eller lilla farve under glasset: Så er den "ikke-blegnende" (non-blanching), og der er tale om petekkier eller purpura.

Det er et ret simpelt og effektivt lille trick at kende i hverdagen, ikke?

Hvad er hovedårsagerne til purpura?

Når vi som praktiserende læger skal finde årsagen til dine pletter på huden, deler vi mulighederne op i to store hovedgrupper. Alt handler i bund og grund om samspillet mellem dine blodplader (trombocytter / platelets) og dine blodkar. Blodpladerne er bittesmå cellefragmenter i vores blod, der fungerer som kroppens eget akutte "lappegrej". Så snart der opstår en mikroskopisk revne i et blodkar, skynder blodpladerne sig derhen og klistrer sig sammen for at lukke hullet. Hvis dette system svigter, opstår purpura.

1. Trombocytopenisk purpura (Når du har for få blodplader)

Når antallet af blodplader i dit blod falder under det normale niveau, kalder vi det for trombocytopeni (medical term: thrombocytopenia), og hudblødningerne kaldes tilsvarende for trombocytopenisk purpura (thrombocytopenic purpura). Uden nok "lappegrej" i blodbanen kan selv helt almindelige små tryk fra strømper, sko eller let berøring give små blødninger i huden. Hvorfor falder tallet så?

• Medicinbivirkninger: En række lægemidler kan midlertidigt bremse dannelsen af blodplader eller hæmme deres funktion. Det gælder blandt andet visse typer smertestillende gigtmedicin (NSAID som ibuprofen), visse antibiotika og vanddrivende midler.
• Immun trombocytopeni (ITP): Dette er en tilstand (immune thrombocytopenic purpura), hvor kroppens eget immunforsvar ved en fejl danner antistoffer mod blodpladerne og nedbryder dem for hurtigt. Hos børn opstår det ofte et par uger efter en helt almindelig virusinfektion i luftvejene eller maven og går i langt de fleste tilfælde over af sig selv igen.
• Virusinfektioner: Infektioner som kyssesyge (Epstein-Barr-virus), cytomegalovirus (CMV), røde hunde eller mere kroniske vira som hepatitis C og HIV kan påvirke blodpladetallet direkte.
• Alvorlige bakterielle infektioner i blodet: Ved blodforgiftning (sepsis) eller meningokok-sygdom (meningitis) forbruges blodpladerne lynhurtigt i kroppen. Dette er en akut medicinsk nødsituation.
• Autoimmune sygdomme og knoglemarvslidelser: Tilstande som systemisk lupus erythematosus (SLE) eller sygdomme i selve knoglemarven (bone marrow disorders), hvor blodpladerne produceres, kan gøre, at der simpelthen ikke dannes nok nye blodplader.

2. Ikke-trombocytopenisk purpura (Når blodpladerne er normale, men blodkarrene er svækkede)

Kan du huske, at vi nævnte min patient i starten af artiklen? Da vi tog en blodprøve på hende, var hendes blodpladetal helt normalt. Når det sker, taler vi om ikke-trombocytopenisk purpura (non-thrombocytopenic purpura). Her fejler blodets evne til at størkne ofte ingenting – problemet sidder i stedet i selve blodkarrenes vægge eller det bindevæv, der støtter dem:

• Aldersbetinget purpura (Senil eller aktinisk purpura): Dette er langt den hyppigste og mest fredelige årsag hos voksne over 60 år (senile purpura). Med alderen og efter mange års sollys på huden bliver bindevævet (kollagenet) omkring de små blodkar på håndrygge og underarme tyndere og mere skrøbeligt. Bare et lille stød mod en dørkarm giver en flad, mørklilla plet, der kan være flere uger om at forsvinde.
• Brug af binyrebarkhormon (Steroider): Hvis du gennem længere tid bruger stærke hormoncremer på huden eller tager binyrebarkhormon som tabletter (f.eks. prednisolon mod astma, KOL eller gigtsygdomme), bliver huden tyndere – det mange kalder "pergamenthud" – og karrene brister langt lettere.
• Blodfortyndende medicin: Mange danskere får blodfortyndende medicin (anticoagulants / antiplatelets) som hjertemagnyl, clopidogrel, apixaban, rivaroxaban eller marevan (warfarin) for at forebygge blodpropper. Selvom disse midler sjældent sænker selve antallet af blodplader, gør de, at blødningen varer lidt længere, før den stopper, hvilket let giver purpura og blå mærker.
• Betændelse i blodkarrene (Vaskulitis): Ved vaskulitis (medical term: vasculitis) angriber immunforsvaret selve væggen i de små blodkar, så de hæver op og bliver utætte. En klassisk form, vi især ser hos børn efter en forkølelse, hedder Henoch-Schönleins purpura (IgA-vaskulitis), som giver hævede lilla pletter på balder og ben, ofte ledsaget af ondt i maven og ømme knæ- eller ankelled.
• Vitaminmangel (C-vitamin): C-vitamin er helt afgørende for, at kroppen kan danne stærkt kollagen til blodkarrene. Selvom alvorlig C-vitaminmangel (skørbug / scurvy) er sjælden i Danmark i dag, ser vi det faktisk indimellem hos ældre eller småtspisende personer med en meget ensidig kost uden frugt og grønt.
• Medfødte bindevævssygdomme: Sjældnere arvelige tilstande som Ehlers-Danlos' syndrom gør kroppens bindevæv ekstra elastisk og skrøbeligt, så der let opstår blødninger under huden.

For at give dig et hurtigt og overskueligt overblik over de mest almindelige typer af pletter på huden, har vi samlet forskellene og dine bedste handlemuligheder i skemaet herunder:

Hvordan diagnosticerer en læge denne tilstand?

Måske sidder du og tænker over, hvad der helt konkret skal ske, når du bestiller en tid hos din egen læge (praktiserende læge) på grund af uforklarlige pletter på huden? Mange frygter store og ubehagelige undersøgelser, men i praksis starter vi helt nede på jorden med en grundig samtale og et kig på din hud.

Når du kommer ind i konsultationen, vil vi læger typisk spørge dig ind til følgende:

• Hvornår opdagede du pletterne? Kom de pludseligt over få timer, eller har du haft tendens til dem gennem flere måneder?
• Har du haft andre småblødninger? Vi spørger altid, om dine gummer bløder ekstra meget, når du børster tænder, om du har haft næseblod, kraftigere menstruationer end normalt, eller om du har bemærket blod i urinen eller afføringen. Det fortæller os nemlig straks, om hele kroppens størkningssystem er påvirket.
• Har du været sløj på det seneste? Har du haft feber, ondt i halsen, en virusinfektion, uforklarlig træthed, ledsmerter eller mavesmerter?
• Hvilken medicin og kosttilskud tager du? Husk også at fortælle os om håndkøbsmedicin (som Ipren, Kodimagnyl eller Treo) samt naturlægemidler og fiskeolie, da selv disse kan påvirke blodpladernes evne til at klistre sammen!

Efter samtalen undersøger vi din hud grundigt fra top til tå, kigger dig i munden og mærker dig blidt på halsen og maven (for at tjekke om lymfeknuder eller milten er hævede). Herefter tager vi som regel et par helt almindelige undersøgelser direkte i lægehuset eller på sygehusets laboratorium:

1. Blodprøve med fokus på hæmoglobin og blodplader: Vi bestiller en såkaldt komplet blodtælling (complete blood count / CBC). Den giver os svar på, om dit antal af blodplader (trombocytter) er normalt, om din blodprocent (hæmoglobin) er fin, og om dine hvide blodlegemer viser tegn på en infektion.
2. Koagulationstal (Blodets størkningsevne): I samme blodprøve måler vi ofte INR og APTT (coagulation profile). Det viser, om de proteiner i blodet (koagulationsfaktorer), der hjælper blodpladerne med at danne et solidt sår, fungerer som de skal – eller om eventuel blodfortyndende medicin ligger for højt i niveau.
3. Urinprøve: Hvis vi har mistanke om betændelse i de små blodkar (vaskulitis), beder vi dig lave en hurtig urinprøve i klinikken. De små blodkar i nyrerne minder nemlig meget om dem i huden, og med en lille stix kan vi på to minutter se, om der er usynligt blod eller æggehvidestof (protein) i urinen.
4. Hudbiopsi (Vævsprøve fra huden): Hvis dine blodprøver er helt normale, men pletterne er hævede og peger på vaskulitis, kan vi enten selv tage – eller lave en henvisning til en hudlæge (dermatolog) eller sygehuset for at få taget – en lillebitte hudbiopsi (skin biopsy). Det foregår i lokalbedøvelse, hvor man tager et par millimeter hud ud til mikroskopisk undersøgelse. Det gør ikke ondt og giver et meget præcist svar.

Hvordan behandles purpura, og hvad kan du selv gøre?

Kan du huske, hvad vi talte om lidt tidligere? Fordi purpura er et symptom og ikke en sygdom i sig selv, findes der ikke en tryllecreme, man bare kan smøre på for at få pletterne til at forsvinde på et splitsekund. Behandlingen retter sig altid direkte mod den underliggende årsag, vi finder ved undersøgelserne.

Lægelig behandling afhængigt af årsagen

Hvis det viser sig, at dine pletter blot skyldes aldersforandringer i huden (senil purpura), eller en mild virus hos et barn, der allerede er på retur, kræver det slet ingen medicinsk behandling. Her sørger kroppen helt selv for at rydde op og fjerne farven i løbet af et par uger.

Skyldes purpura derimod et reelt problem med blodpladerne eller blodkarrene, har vi og specialisterne på sygehuset (hæmatologer eller reumatologer) rigtig gode og målrettede behandlinger:

• Justering af medicin: Hvis en pille på din medicinliste er synderen, eller din blodfortyndende medicin virker lidt for kraftigt, justerer din læge dosis eller skifter dig over til et andet og mere skånsomt præparat.
• Binyrebarkhormon (Kortikosteroider): Hvis dit eget immunforsvar nedbryder dine blodplader (som ved ITP) eller skaber kraftig betændelse i blodkarrene (vaskulitis), kan en kortvarig kur med binyrebarkhormon (corticosteroids) dæmpe immunforsvaret, så blodpladetallet hurtigt stiger igen.
• Intravenøs immunglobulin (IVIG) og biologisk medicin: Ved udtalt mangel på blodplader kan lægerne på sygehuset give antistoffer direkte i et drop i hånden (intravenous immunoglobulin / IVIG) eller målrettet immundæmpende medicin (som f.eks. rituximab eller lægemidler, der stimulerer knoglemarvens produktion af blodplader).
• Blodpladetransfusion: Hvis blodpladetallet er meget lavt, og der samtidig er aktiv blødning, kan man på sygehuset give en transfusion med friske blodplader direkte i blodet.
• Fjernelse af milten (Splenektomi): I meget sjældne og kroniske tilfælde af ITP, hvor medicin ikke virker tilstrækkeligt, kan man ved en kikkertoperation fjerne milten (splenectomy), da det netop er i milten, at de fleste blodplader bliver nedbrudt.

Hverdagsråd, kost og egenomsorg herhjemme i Danmark

Mens din hud heler op – eller hvis du er en af de mange, der har tendens til skrøbelige blodkar med alderen – er der faktisk en hel del, du selv kan gøre i hverdagen for at styrke huden og passe godt på dine blodkar.

Prøv lige at tænke på din kost i løbet af en almindelig uge. Får du nok af de næringsstoffer, som dine blodkar og dit blod skal bruge som byggesten? C-vitamin er nødvendigt for at danne det kollagen, der holder blodkarrene tætte og smidige, mens K-vitamin spiller en nøglerolle, når leveren skal danne blodets størkningsfaktorer. I en almindelig dansk hverdag kan du nemt styrke kroppen ved at spise en god skål havregrød toppet med friske bær eller æbletern om morgenen, og sørge for at få godt med grønt som broccoli, grønkål, spinat og rød peberfrugt til dit rugbrød til frokost eller til aftensmaden. (Bemærk dog: Hvis du får den specifikke blodfortyndende medicin Marevan/warfarin, skal dit indtag af K-vitamin fra kål og grønne grøntsager holdes jævnt fra uge til uge efter aftale med din læge).

Har du haft en virusinfektion eller maveonde, hvor appetitten er lille, er det vigtigt at holde væskebalancen oppe med rigeligt vand, en kop varm kamille-te, lidt milde surmælksprodukter eller eventuelt en væskeerstatning fra apoteket, så kroppen og slimhinderne har de bedste betingelser for at komme sig.