Cosas que quizás no sepas sobre el seguro médico: una lección de un incidente estadounidense.

¿Tienes seguro médico? ¿O estás pensando en contratar uno? Contar con un seguro de este tipo es una gran ventaja en caso de emergencia o una cirugía mayor. Sin embargo, hay un aspecto del funcionamiento de estas aseguradoras del que no se suele hablar, pero que todos deberíamos conocer. ¿Sabías que, a veces, las pólizas de tu propia aseguradora pueden impedirte recibir el tratamiento que necesitas?

¿Qué podemos aprender de lo sucedido en Estados Unidos?

Para entender esta historia, tomemos un ejemplo de un hecho real ocurrido en Estados Unidos hace mucho tiempo. Existe una gran compañía de seguros médicos llamada Aetna. En 1998, el gobierno del estado de Texas presentó una demanda contra esta compañía. La acusación es que esta aseguradora está presionando financieramente a los médicos e incitándolos a reducir los tratamientos que necesitan los pacientes .

Piensa en la gravedad de esta acusación. ¿No es muy peligroso que el médico en quien confías esté siendo influenciado desde fuera para priorizar la reducción de costes en lugar de ofrecerte el mejor tratamiento?

Finalmente, la compañía accedió voluntariamente a resolver el caso sin admitir ninguna irregularidad, modificando muchas de sus políticas. Pero el asunto no terminó ahí. Varios estados, incluidos Nueva York y Connecticut, continuaron investigando las acciones de la compañía. Este incidente ilustra el posible conflicto entre las ganancias de las aseguradoras de salud y la salud de los pacientes.

¿Cuál es el motivo de este conflicto? Hablemos de la "Atención Médica Administrada".

La principal causa de este problema es el modelo de "atención médica administrada" que utilizan las compañías de seguros. En pocas palabras, la compañía de seguros "administra" su atención médica. Esto significa que decide a qué médicos y hospitales puede acudir, qué pruebas puede realizarse e incluso los tratamientos que recibe. Uno de los modelos más comunes es la "Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)".

Este sistema puede parecer bueno desde fuera. Dicen cosas como que controlará los costes y reducirá las pruebas innecesarias. Pero el problema empieza por la forma en que se paga a los médicos.

El peligroso método llamado 'Capitación'

Normalmente pensamos que un médico cobra después de tratar a un paciente y presentar la factura correspondiente, ¿verdad? Pero ese no es el caso en sistemas como las HMO. La mayoría de las veces, utilizan un sistema llamado capitación .

En pocas palabras, en este caso, la compañía de seguros paga una pequeña cantidad mensual por adelantado por cada paciente registrado con un médico (per cápita).El médico recibe esta cantidad independientemente de que el paciente acuda a su consulta ese mes o no, y de que esté enfermo o no.

Ahora veamos dónde radica el problema:

• Imagina que un médico tiene 100 pacientes. La compañía de seguros le paga al médico 1000 rupias por paciente, o 100 000 rupias al mes.
• Ahora, cuando uno de estos 100 pacientes llega enfermo, el médico tiene que cubrir todos los gastos de las pruebas y los medicamentos que esa persona necesita con los cien mil que recibió anteriormente.
• ¿Qué ocurre si un paciente tiene que someterse a una prueba costosa como una resonancia magnética? El médico sale perdiendo.
• Entonces, existe una gran tentación y presión sobre el médico para reducir los costos lo más posible, para no realizar pruebas y para recetar medicamentos baratos, ¿verdad?

Esto es algo que incluso los fiscales generales de Estados Unidos cuestionaron. Dijeron que, debido a este sistema, el riesgo para la salud del paciente recae sobre los hombros del médico.

¿Qué debemos hacer?

Puede que el sistema de seguro médico en Sri Lanka no sea tan complejo como el de Estados Unidos, pero es muy importante tenerlo en cuenta al elegir un seguro y al recibir sus servicios.

1. Lea atentamente su póliza de seguro: Antes de contratar un seguro, asegúrese de comprender los términos y condiciones. Asegúrese de entender qué está cubierto, qué no está cubierto y cómo obtener la aprobación para determinados tratamientos.

2. No temas hacer preguntas: Si tu médico recomienda un tratamiento o una prueba y la compañía de seguros lo rechaza, pregunta el motivo exacto. Habla también con tu médico sobre esto.

3. Defiende tus derechos: Si tu médico dice que un tratamiento determinado es médicamente necesario para ti, pero tu compañía de seguros dice que no lo cubre, averigua si hay maneras de apelar la decisión.

En última instancia, la relación entre médico y paciente es sagrada. Debe basarse en la confianza absoluta. Para una sociedad sana, es fundamental que todos seamos conscientes del riesgo de que esa confianza se vea socavada por influencias financieras externas.